病案室工作制度

病案室工作制度一、病案科（室）的组织结构1.病案科(室)组织结构人员组织结构有科正、副主任，科室秘书，专业组长，科室职工。专业组织结构由科室主任全面管理，副主任协助主任管理，科室秘书传达、组织落实各项指标，专业组长带领本专业人员完成工作,科室职工在专业组长领导下完成本职工作。2.专业组名称病案整理组，终末病案质控组，疾病编目组，病案复印组，病案快递组，病案扫描组。二、信息化工作流程病案科(室)的计划一旦形成，病案科(室)负责人就要想办法去完成计划。为达到实现计划的目标，避免计划的盲目性和好大喜功，应根据病案科（室）的实际需要来确定目标，并为达到目标不断进行检查、修改，最终落实计划。因此，所有病案科(室)的负责人的计划都应该是：(1)确立可能达到的病案科(室)明显需要的目标。(2)检查现有的环境并预测可能影响科室达到目标的变化。随着科学技术的不断发展，病案科(室)负责人必须随时改进技术，尤其是电子计算机在医疗卫生中的应用。(3)鉴定更替行动的方案，从以前制定、设想的角度对它进行评价。经过仔细考虑后，选择最适宜科室要求的行动方案。这是管理决策过程的一部分。(4)落实计划，检查在实施计划过程中的进展程度。(5)从是否达到科室的目标，是否有成效、有效率的角度评价已实施的计划，并在各层次做计划，为工作人员提供指导并加强他们的目标意识，他们主动帮助病案科(室)负责人处理各种变化，并促进其他管理功能的顺利进行。病案科（室）负责人不仅要靠自己的能力周密进行计划，还需要全体工作人员的帮助，才能完成计划，也是管理过程中不可缺少的一部分。门诊挂号处→采集患者基本信息→录院内网中→住院处→办手续同时核对患者信息→住院→病房医,护核对患者信息→住院病历→出院→回收病历同时核对患者信息→整理→编目→终末病案质控→扫描→病案归档→病案借阅→病案复印。三、工作计划科室工作计划分为长期计划,短期计划,战略计划,年度、季度、月度计划,3年、5年计划,临时计划。科室需围绕医院整体计划制订本科计划，包括科室学术学科建设计划、科室引进互联网新技术计划、科室业务技术最新实用软硬件计划、科室专业人员分阶段培养计划，在职教育、继续教育培训计划，工作流程持续改进计划，提高工作质量改善服务品质计划，岗位调整入员变动工作计划,设计教学计划,科研立项计划,科室防火、防盗、消防安全计划等。设计工作计划应目的明确,科学性强,易操作易产生管理和经济效益。设定好的计划必须实施、监管、评估评价,产生预想的效果。四、领导方法与技巧病案科(室)的领导是指正、副科主任、各专业组组长。方法与技巧最基本的原则是出以公心,相互尊重,协商沟通,征求意见,调查研究,实事求是,表彰先进,批评落后,公私分明。领导在工作中的方法与技巧的应用均须遵守医院、科室的规章制度,医务人员工作手册及相关的法律法规、行业标准。五、工作手册病案科工作手册包含了组织结构、工作流程、岗位职责(描述)、操作程序及规章制度。它的目的是为了使员工全面了解病案科的有关规章制度、工作要求、责任及工作标准，时刻对照并自律个人行为(图2-1~图2-2)1.组织结构图表明部门或岗位之间的位置及其关系。2.工作流程图病案科(室)工作流程图(图2-2)反映各工作环节及流通路径。随着工作的改革及发展，流通路径可能会产生新的变化，因此它应当不断更新。工作流程图可以标明有问题的环节，使管理者对其重点一目了然。说明：如真正实现无纸化病案，则患者信息、产生的住院病历\入院记录、护理记录均为数字化，按电子病历归档目录，全部电子病历归档于病案科（室），备存、再利用、共享。3.岗位职责(描述)病案科(室)的负责人必须确定工作的目的和目标，为工作人员提供指标和指导。他必须是一个好的领导者，一个肯听取意见和善于计划的人。科室必须有一套明确的规定和全面程序。规定为决策提供了指导，确定了决策的领域，但不为管理者提供决策。因此，规定在决策过程中起辅助作用。在岗位职责(描述)中，对工作的设计、内容、方法、质量等方面提出要求，对每个人的工作与他人工作之间的关系、每个人的具体工作、个人的身体状况也应详细描述。例：岗位职责JobDescription(1)部门：病案科(室)(2)岗位名称：主任(administrativedirector)岗位编码：执行日期：(3)工作概要：病案室主任是专门负责病案信息系统管理，并使之符合医疗、行政、医学伦理以及医疗保健的合法要求的各项规定；并且管理所有病案室的工作人员。(4)请示上报：主管医疗业务院长。(5)工作职责1)病案科基础设施(基本场所、基本设备、现代设备)、基础业务、基本管理的建设即制订病案管理各项规章制度。2)病案室的人事管理，协调病案室的各项工作配备病案管理人员，与副主任分管各项业务工作。3)评估病案室各项工作，建立有关的标准及技术，必要时做出适当的修正。4)建立并发展病案服务系统，分析、评估病案及检索系统，协助医院完成各项服务的研究工作，使之达到医院的目标和标准。5)运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导病案人员进行业务学习，建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科学管理的实施6)树立病案管理超前意识，把握发展趋势的预算和判断，采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。7)支持临床研究及临床流行病学的研究，承接并完成病案研究项目。8)参加社会工作，积极参与中国医院协会病案管理专业委员会的各种活动。9)选择订购相关的设备和物品。10)负责安全防火防盗及监督工作。(6)工作标准：督促检查各项病案室工作的服务质量，并使之不断提高。(7)资历要求：病案管理相关专业大学本科及以上学历。(8)工作经验：具有人事管理经验，丰富的病案专业及医学知识来满足医、教、研、管的要求，具有高水平的组织、管理、评估能力。(9)工作态度：以给予您真诚、信心和爱为宗旨，自觉合作、情绪稳定、乐于助人，勇于创新。(10)工作联系：与本科室成员、医务人员、行政人员、护士和辅助科室人员、患者及其家属、法律部门、政府部门以及其他医疗机构相接触。(11)体能要求：需要具有健康的身体、充沛的精力、持久的干劲来管理科室工作。1)工作岗位描述：包括岗位的名称；工作人员负责的部门；工作的级别；工资的等级；工作功能间的相互关系；主要的工作目标；主要管理人员的责任；完成任务的标准等。功能关系，是指某个工作人员与某科工作的联系，如病案人员到病房收取出院病案，要与病房的护士、医师联系，这种联系即构成了一种功能关系。2)对具体工作人员要求的描述：是在安排具体工作时对工作人员的要求。完成不同的工作应考虑每个人的特征、能力，以便做出恰当、合理的安排，包括名称、年龄、性别、资格类型、经验、健康状况等。在工作手册形成后，病案科室负责人在安排工作时应注意排除可能影响喜欢工作的因素，注意发挥个人的特点，选择最合适的人员。3)包含的内容：①具体工作的描述，如病案的保留期限、丢失病案的解决办法、避免病案丢失的措施等；②各岗位的职责；③各项工作的任务及要求；④病案管理的规章制度，如工作人员守则、病案借阅制度等；⑤各项工作的操作步骤。手册中的任何规定不是一成不变的，应注意出现的问题和做必要的修改。病案科室负责人在修改某项规定时，要考虑工作人员是否愿意接受以及怎样使他们接受改变，必要时可进行学习和在职训练，使其能够接受。对改变的要求，应层层向下交代，使工作人员认真听取改变的要求。病案科室负责人一定要注意改变的效果，要定期改进岗位职责(描述)。记住，不论什么条件下，工作都要有计划，并切实按计划要求去做。4.操作程序操作程序是为完成一项任务设计的一系列相关步骤。病案科(室)负责人的责任是设计科室的工作程序，并在科室内提出工作任务的标准。(1)设计要求：每个操作程序都必须仔细设计，做到高效、省时、省力。(2)确定操作程序：1)确定所有步骤：确定一个操作程序的所有步骤，用最低的消耗完成这一程序。2)确定最佳顺序：确定完成操作程序中各步骤的最佳顺序。3)检查操作程序：检查操作程序是否在其他操作程序变化时受到影响。4)试用程序：在程序付诸实施之前，对其进行检验，即试用阶段。5)程序评估：程序在应用几周后应评估。所有的工作程序应写出书面材料，便于工作人员学习及参照执行，并应定期修订，以去掉不必要的内容，保证操作程序符合设计要求。5.规章制度病案科的规章制度包括医院为全体员工制定的制度，也包括病案科内部制定的制度。应包括：①病案科（室）管理制度②病案科（室）主任任职资格管理制度③修改病案中患者姓名管理制度④出院病案回收制度⑤防火安全制度⑥病案复印制度⑦病案借阅制度⑧病案表格审核与印刷制度⑨病案整理及排列顺序规定⑩建立新病案的规定⑪病案科（室）合并号及改号规定⑫提供出生证明书的有关规定⑬病案科（室）奖惩规定⑭疾病诊断检索规定六、病案部门的改革与发展改革是任何部门中不可缺少的部分。病案科（室）负责人必须随时准备单位内及自己科室的功能改革，必须学会积极地处理对改革的阻力，包括来自外部和内部的阻力，这就需要注意以下几点：(1)工作人员的在职继续教育计划。每个工作人员都不同程度地存在接受继续教育的问题，病案科(室)负责人应作出培训计划。改革与发展需要全体工作人员的配合，要认识到，专业水平的不足是改革与发展过程中的一个不可忽视的内部阻力。(2)病案科(室)负责人与工作人员之间的交流渠道应保持通畅，这一点也是作为克服内部阻力的保障。(3)应保持良好的联系与沟通。如对病案书写质量保证的检查与奖惩措施，直接牵涉到临床医务人员，特别是医师。如果不能取得他们的支持与合作，将会增加改革的外部阻力。(4)在计划内的改革期间及改革后，工作人员的促进与支持始终是很重要的。(5)要注意与工作人员商谈并征得他们对工作条件及其他方面改革的支持。(6)管理人员与工作人员两者的合作性工作，包括病案科(室)负责人与其科室内工作人员的合作及病案管理工作者与其他工作人员的合作两个方面。良好而默契的合作是改革与发展的前提。(7)在改革的实施过程中，向工作人员及时反馈他们的有效改革，有时表扬他们工作所取得的成绩，是保证改革顺利进行的必要手段。七、开发人才资源人事管理是确保选择、培训合格工作人员的过程，也是对他们为科室和单位达到目标所做工作的奖赏过程。若想成功地开发人才资源，还应为工作人员提供可以使他们满意和发展的工作环境。因此发展人才资源应包括如下几方面：(1)制定人事规定，向人事部门提出申请。(2)发布广告，招收新工作人员。(3)吸收合格的申请人。(4)为各工作岗位选择最佳人选。(5)使新的工作人员适应单位和科室的环境。(6)培训新工作人员，提高他们的工作能力。(7)定期对工作人员的工作进行评估。评估是发现人才、培养人才的过程，是协调工作岗位的过程。(8)对称职的工作人员给予恰当的报酬，物质奖励与精神奖励相结合。八、加强指导指导，又指领导和人际关系的相互影响。它是引导个人与同行、上级、下属或小组之间愉快地、和谐地相处的过程。因此，病案科(室)负责人不仅要对工作人员的工作给予正确指导，还应根据他们的工作能力及个性特点，正确引导和改善其人际关系。诸如工作能力的提高、工作条件的改善等，这些都可能成为影响人际关系的因素。病案科(室)负责人对科室工作人员人际关系的好坏不能视而不见，因为它会影响你的工作质量，影响一班人的工作状况和工作效率。九、控制好各个环节控制的一般概念是对事物加以掌握，不使其任意活动或超越范围。这是确保有效地使用资源并达到单位目标的过程。这一过程是以服务质量为核心的，围绕这一核心需完成以下控制过程：(1)制定领导者及工作人员的工作标准。这是对领导者及工作人员可进行评价的依据，通过评价，提高领导者的管理水平，提高工作人员的素质。(2)积极工作，以提高科室的服务质量，并纠正出现的错误，解决出现的问题。为不断提高服务质量，要注意发现工作中存在什么问题，分析问题的原因，找出证据，讨论解决问题的办法，选择最好的解决问题的途径，并要通过检测，反馈问题是否已真正解决了。发现问题的方法可以主动根据工作标准自我评估，也可以从领导的评价、患者的投诉等方面找到问题。服务质量的提高，就是依靠全体人员的共同努力，不断评估，不断纠正错误，不断解决出现的问题是聪明人的明智做法。十、及时解决问题这是管理者的一个极为重要的任务，尤其是在特别忙碌的病案科(室),必须有成效地、有效率地解决问题，千万不可掉以轻心或忽略不管。解决问题的步骤分为：(1)确定问题——发现了什么问题。(2)区别问题的原因和基本关系，即为什么会产生这些问题。(3)分析问题产生原因的有关证据，这可能是非常详细和困难的。(4)制定解决问题的行动方案。发挥行动的效果，即做什么能解决问题，可以提出许多供选择的行动方案。(5)选择一个具体的解决方法，并制定实施这些方法的明确步骤。(6)评价已经实施的解决方法的结果，即问题是否有效地解决了。病案科建设及管理整体框架人员配置1、设置病案科。2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。3、有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4、配设计算机系统等相应的设施、设备。5、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。6、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。7、非相关专业的人员应不高于20%。管理制度1、病案工作制度、人员岗位职责和病案工作流程。2、工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。3、人员病案制度培训的规划。4、参加病案专业继续教育。5、病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。6、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。7、职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。病历管理制度（一）定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。（二）基本要求医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。病案设备设施病案库房：有3年病案存放的发展空间。工作场所：病案整理、病案编码、病案查询、阅读浏览、借阅复印窗口。设备：信息系统、复印、扫描、缩微消防、防盗、监控、防潮湿设施。《病历书写基本规范》门诊、急诊、住院患者写书病历方面：1、医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2、保存每一位来院就诊患者的基本信息。3、患者个人的基本信息。项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。4、每一位医师知晓有关病历书写的要求。5、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立留观病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。6、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。7、职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。住院患者病案建立并保存方面：1、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2、有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。保证病案的完整性、连续性。3、职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。4、职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。病案的可获得性方面：1、有病案示踪系统控制每份病案的去向。2、病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。3、3年病案存放的发展空间。4、对未归的病案有催还的实际记录。5、对病案使用期限和使用范围有明确的规定。6、患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。7、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。8、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。病历书写规范管理流程1、《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。2、病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4、有病历书写的相关培训与训练计划。5、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。6、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。病案分类编码1、出院病案进行疾病分类，编码符合原卫生部规定。2、疾病分类编码人员有资质与技能要求。3、建立疾病分类与手术操作分类编码培训计划。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。