患者住院病历模板

患者住院病历模板住院病历一、一般资料1.姓名：[患者姓名]2.性别：[患者性别]3.年龄：[患者年龄]4.民族：[具体民族]5.婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6.职业：[具体职业]7.籍贯：[具体籍贯]8.入院时间：[具体日期和时间]9.病史陈述者：[与患者关系及姓名]10.可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主诉简明扼要地用患者自己的语言概括其本次住院的主要症状、体征及持续时间。三、现病史1.起病情况：包括起病时间、缓急、可能的病因或诱因。2.主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素等。3.病情发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。4.伴随症状：描述伴随主要症状出现的其他症状。5.诊疗经过：包括就诊时间、医院、检查项目及结果、诊断、治疗方案及效果等。6.一般情况：包括患病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。四、既往史1.既往健康状况：是否曾患过重大疾病。2.传染病史：是否患过传染病，如肝炎、结核等，患病时间及治疗情况。3.预防接种史：是否按规定进行预防接种，接种的疫苗种类及时间。4.手术、外伤史：是否做过手术或受过外伤，手术或外伤的时间、原因及治疗情况。5.输血史：是否有输血史，输血时间、原因及输血反应情况。6.过敏史：是否对某些药物、食物或其他物质过敏，过敏的表现及处理情况。五、个人史1.出生地及长期居住地：是否有疫源地居住史。2.生活习惯及嗜好：如吸烟、饮酒情况，吸烟量、饮酒量及持续时间。3.职业与工作条件：职业性质、工作环境中是否接触有害物质。4.冶游史：是否有不洁性生活史。六、婚姻史1.婚姻状况：已婚/未婚/离异等。2.配偶健康状况：配偶是否患有重大疾病。七、月经史及生育史（女性患者）1.月经初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经时间、月经量及颜色、有无痛经等。2.生育情况：孕次、产次、分娩方式、有无流产史、有无死胎、死产史等。八、家族史1.家族中有无类似疾病患者。2.家族中有无遗传疾病患者。3.家庭成员的健康状况。九、体格检查1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。2.一般情况：发育、营养、神志、体位、面容、表情等。3.皮肤、黏膜：颜色、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿等。4.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大。5.头部及其器官：头颅大小、形状，有无压痛、包块；眼、耳、鼻、口腔的检查情况。6.颈部：是否对称，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，甲状腺是否肿大，气管是否居中。7.胸部：胸廓外形、乳房发育情况，呼吸运动、语颤、叩诊音、听诊等情况。8.心脏：心尖搏动位置、强度，心率、心律，各瓣膜听诊区有无杂音。9.腹部：外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、肠鸣音等情况。10.肛门、直肠：有无痔、肛裂、脱肛等。11.外生殖器：（根据需要检查）。12.脊柱、四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢活动情况、肌力、肌张力等。13.神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征等检查情况。十、专科检查根据不同疾病进行相应的专科检查，详细描述检查结果。十一、辅助检查1.实验室检查：如血常规、尿常规、生化检查、凝血功能等结果。2.影像学检查：如X光、CT、MRI、超声等结果。3.其他检查：如心电图、内镜检查等结果。十二、初步诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，作出初步诊断。十三、诊疗计划1.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体方案。2