三度房室传导阻滞护理查房

Ⅲ度房室传导阻滞的护理制作者：乐乐指导老师：杨洋2.疾病概述

3.相关护理

目录病例导入疾病概述相关护理健康教育病例导入【基本资料】病区：十九病区床号：10床姓名：刘晓晓年龄：78性别：女入院时间：2014-02-16【主诉】乏力、跌倒伴头晕10天

病例简介【现病史】患者10天前无明显诱因出现乏力、下床跌倒，伴头晕，无意识模糊，未治疗，8天前发现心率过慢，约40次/分，遂至我院急诊。查肌酸激酶MB亚型：15U/L，肌酸激酶MM亚型：242U/L，心肌肌钙蛋白T：0.032ng/ml，BNP：6767.0pg/ml。心电图示：Ⅲ度AVB。急诊给予异丙肾维持心室率、利尿、扩血管、降压等药物治疗后，今患者病情平稳，转入我科行进一步诊疗。病例简介【相关既往史】【疾病史】：否认高血压、糖尿病病史【个人史】：生长于原籍，否认抽烟、喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。【家族史】：否认家族遗传病患者，否认家族传染病患者，父母子女均健康。【用药史】：长期服用美托洛尔病例简介【辅助检查】1.心电图检查：Ⅲ度房室传导阻滞胸部正位X线：两肺慢性炎症，左上肺陈旧灶，随访2.心脏超声检查：1.左房增大2.二尖瓣后叶瓣环钙化3.升主动脉增宽，主动脉瓣钙化4.轻度肺动脉高压病例简介【诊断】入院诊断：心功能不全、Ⅲ度房室传导阻滞出院诊断：Ⅲ度房室传导阻滞、起搏器术后病例简介【阳性化验指标】1.血常规：

红细胞计数

3.73↓

3.80--5.10

X10^12/L

血红蛋白

107↓

115--150

g/L

红细胞压积32.7↓

35.0--45.0%

2.心脏标志物：

肌酸激酶

192

↑26--140

U/L

肌酸激酶MM亚型182

↑

16--140

U/L

心肌肌钙蛋白T0.035↑<0.03

ng/ml

BNP

8004.0

↑0--300

pg/ml

病例简介【阳性化验指标】3：肝功能，酶类，血脂

凝血酶原时间

14.5

↑10.0--13.0

秒

凝血酶原时间比值1.27

↑

0.8--1.2

秒

国际正常化比值

1.27

↑0.5--1.2

秒

高密度脂蛋白胆固醇

0.61↓

>1.04

mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇

3.22↑<3.12

mmol/L

脂蛋白(a)

1319

↑

0-300

mg/L

无机磷

1.39

↑ 0.9-1.34

mmol/L

镁

1.06

↑0.67--1.04mmol/L

肌酸激酶

192

↑ 26--140

U/L

估算肾小球滤过率(根据MDRD方程)

46.51↓>60

尿酸

455

↑

155--357

μmol/L

BNP-B型尿钠肽BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。以BNP100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，而BNP超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（HeartFailure，简称HF）的可能性达95%。目前以1000pg/ml为具有临床意义的临界值。病例简介【治疗原则】1.一般治疗，卧床休息，低盐低脂普食2.药物治疗：避免使用抑制房室传导阻滞的药物（停用美托洛尔）加快心率：——异丙肾上腺素，阿托品静滴利尿：——呋塞米口服营养心肌——万爽力口服3.手术治疗：择期行起搏器安装术。病例简介【饮食原则】低盐低脂普食1、低盐饮食要求每天食盐总量控制在6克以内，既可以防控高血压又可以降低血容量，为心脏减负。病例简介2.低脂肪饮食1）每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物，肥肉，猪油及含脂肪多的点心。2）食物烹调可采用蒸，卤，煮，烩等，少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。3）可选用脱脂奶，或肉汤去油，忌用油脂糕饼，奶油糖果，果仁等。疾病概述——Ⅲ度房室传导阻滞疾病概述概念病因分度诊断检查症状体征治疗概念房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。病因①以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。②药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。③迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。⑤高血钾、尿毒症等。⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。⑦外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。分度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导第二度Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导;Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞;第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导症状体征Ⅰ度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P－R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。症状体征Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60次／分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次／分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。诊断检查【诊断检查】1.根据病史、症状和体征。2.依据心电图诊断

心电图特征Ⅰ度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-R间期超过0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本图为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示：Ⅰ度房室传导阻滞

ⅠⅡ度房室传导阻滞：

(1)Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象①P-R间期进行性延长,相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍，最常见的房室传导比例为3:2或5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；Ⅱ本例心电图为一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞伴文氏现象(2)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变,下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系统；当QRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。提示：II度II型房室传导阻滞10mm/mV25mm/秒ⅡⅢ度房室传导阻滞：①心房与心室活动各自独立，各不相干。②心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约40～60次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律)治疗要点一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。严重的二度II型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳，导致生命危险。永久起搏器植入术：与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。手术方法：患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳。记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。相关护理护理级别2-16：Ⅱ级护理2-17：Ⅰ级护理2-18：Ⅱ级护理护理经过1.入院护理5.潜在并发症观察2.饮食指导6.现存或潜在护理问题

3.特殊药物指导7.健康指导4.手术前后观察要点护理经过1.入院护理5.潜在并发症观察2.饮食指导6.现存或潜在护理问题

3.特殊药物指导7.健康指导4.手术前后观察要点护理经过1.入院护理5.潜在并发症观察2.饮食指导6.现存或潜在护理问题

3.特殊药物指导7.健康指导4.手术前后观察要点护理经过【入院宣教】1、耐心热情介绍病室环境。2、介绍医院规章制度。3、介绍主治医生和床位医生，以及责任护士。护理经过【饮食指导】低盐低脂饮食该患者喜食油脂高的食物，平日对食盐没有控制。指导该患者进行低盐低脂饮食，少食多餐，必要时可与家属分开饮食。低盐饮食以一家三口为例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克盐，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是说，每月差不多用一包盐就可以了。酱酒、味精里也含有一定的盐分，在计算食盐量时也要算在内。还有，尽量少吃含盐量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食盐量约为18克，一啤酒瓶盖食盐约3-4克，一小撮（3个指尖）约为2~3克低脂饮食多食低脂肪的食物：豆汁、绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、芹菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、茄子、海带、蘑菇、番茄、豆腐、粉丝、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼、等。尽量不要食含胆固醇高的食物：动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄(每只鸡蛋蛋黄含250～300mg胆固醇)。高脂食物：肥肉、动物油、奶油、花生。高热量食物：面粉、巧克力、白糖。特殊药物指导利尿剂：呋塞米1、观察及准确记录尿量。2、注意有无乏力胃口差的现象。3、对有头痛、头晕低血压表现时，缓慢改变体位，以防跌倒。4、定期门诊随访，尤其注意随访血电解质。5、注意胃肠道反应：如恶心呕吐，胃痉挛和腹泻。护理经过【术前指导】1、通知患者医生谈话的时间及地点，让患者及家属提前准备，耐心等待。2、术前遵医嘱禁食禁饮。3、患者准备：清洁工作，术前病服反穿，内衣内裤都不穿，身上的首饰及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理护理，劝导病人保持乐观心态。【术后指导】1.消除紧张情绪，积极配合治疗护理。2.术后术侧肢体伤口沙袋压迫6小时，如无特殊情况可下床活动。3.术侧关节避免大幅度活动。4.术后饮食应进易消化的食物，避免进食牛奶、豆类、甜食等易产气食物，以免引起腹胀、胃部不适。5.若您感到伤口疼痛或头晕、胸痛等异常情况请及时告知医护人员。护理经过【潜在并发症的观察】1、伤口出血感染：加强巡视，密切观察敷料有无渗血。2、心衰，心功能不全急性发作：密切注意患者呼吸形态和尿量的改变，发现异常及时通知医生。3、囊袋积血，囊袋感染：密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。4、起搏器带动不良：教会病人自测脉搏，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，及时通知医生。手术后术侧肢体活动幅度不要过大，避免导线脱落。5、电解质紊乱：注意观察病人血常规的检验报告，如有异常，及时通知医生。护理经过【现存及潜在的护理问题】现存护理问题：焦虑，恐惧：与频发晕厥、胸闷气喘有关活动无耐力：与心功能不全有关气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关潜在的护理问题有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器带动不良：与导线脱落，电池耗竭有关疼痛：与心肌缺血、心绞痛有关电解质紊乱：与长期应用利尿剂有关1.焦虑，恐惧做好疾病知识指导，向病人及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。安抚病人情绪，嘱病人家属多关心病人，加强患者的社会支持。加强心理护理，认真倾听病人的主诉，鼓励和安慰病人。护理措施2.活动无耐力休息与体位：宜卧床休息，尽量避免左侧卧位。制定合理的活动计划：伤口拆除后可适量活动，以不引起乏力气喘为宜。用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢，注意监测用药前、用药过程中及用药后的心率以判断药物疗效。3.气体交换受损遵医嘱予以氧气吸入，并做好氧气导管的护理。4.生活自理缺陷协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，日常生活用品放在病人伸手可及处。5.有受伤的危险评估危险因素。告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。遵医嘱给与治疗：患者心率小于40次每分时可予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗。护理措施6.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常评估危险因素心电监护：注意观察心电监护数值变化以及报警记录，如有异常及时通知医生。积极配合抢救：若病人突发心力衰竭应迅速建立静脉通道,备好抢救用物和药品，协助医生抢救。健康教育疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多服用纤维素丰富的食物，保持大便通畅。休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意劳逸结合、避免情绪激动，不可过度劳累。家庭护理指导:教给患者及家属自测脉搏的方法，以利于自我监测病情。嘱家属注意陪护病人，尽量不要让病人独自外出。起搏器健康指导：1）指导病人自测脉搏，然后记录，脉搏数应不少于起搏器频率。若发生心悸，胸闷，头晕或起搏器上皮肤持续性跳痛应及时就诊。2）在就医其他疾病时应告诉医生你有安装起搏器，禁做核磁共振，超短波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。在有闭路电视监测的场所内若感到有症状，可立即离开。3）装起搏器的一侧上肢1个月内因避免作幅度过大和过于用力的动作，如打网球和提重物等，防止导线和电极的脱落。4）埋藏起搏器的前胸壁应避免受压，衣服不可穿的过紧。如果伤口出现红肿或流液，应及时就医。5）保持良好心态，饮食上注意营养，多吃蔬菜水果，避免便秘。5）嘱病人定时随访，2个月内每2~3周随访一次，之后每两个月随访一次。6）起搏器寿命大约在5~7年或以上，如起搏心律低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。Thankyou!无垠文海邀你畅享更改PPT母版功能键：PPT文档讨论群：253147947

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进