病案管理制度

临床医疗制度第十一章医技管理

第十一章病案管理制度

病案管理制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、

《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理，特制定以

下制度。

一、病历保管与传递

（一）患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保

管。

（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三）出院时各病区（含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班

护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

（四）送到病案室的出院病历，如有各类化验检查单未粘贴时，可在3

个工作日内归入出院病历中。

（五）病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病

历。

二、病历签修

（一）每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师）

完成所有修改、签字工作。对未能签改的出院病历，各级医师应

贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作。每月末3天

的出院病历可直接到病案室签修。

（二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历，每月汇总，

并列入科室工作质量考核。

（三）各科室

临床医疗制度第十一章医技管理

病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落

实缺陷病历的整改工作。

（四）出院病历在规定时

间内仍未完成签修的，造成患者（或委

托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承

担。

三、病历管理与借阅

（-）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室

翻拍成电子图像归档上架，原则上不出借。

（二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个

人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历

资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历。

（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。

死亡病历讨论须办理相关手续，期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时，科室须经医务科同意后按

借阅病历的相关规定借阅。

（六）特定单位借阅特定的评审病历时，须凭单位介绍信或有效证件,

经病案室同意后办理。

（七）患者（或委托人）需复印病历资料的，由患者（或委托人）带

好身份证等有效身份证件。保险公司、公安、司法机关等需要查阅、复印病历

资料的，须凭单位介绍信。在出院5个工作日后，到病案室办理申请手续并复

印病历资料，复印件需加盖病历复印专用章。

（A）在借阅病历时，借管双方都应逐份核对住院号与数量并签字。

（九）对违反病历管理规定的，将根据医院有关处罚条例予以处罚。

（十）各科室对病历中使用的各类纸张格式、规格应与病历质控部门标

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准统一，与首页规格一致。

病案委员会工作制度

一、工作制度

（-）贯彻执行卫生行政部门有关病历档案工作的规定、条例。

（二）制定和修改医院病案管理的规章制度。讨论决定病案管理的有

关事项。

（三）指导、督促全院医师严格按病案书写规范等书写病历。

（四）监督、指导医院病案管理工作，定期或不定期进行检查。

（五）定期组织对全院病历质量进行检查、考评..及时通报情况，发

现问题，及时讨论解决。

二、工作职责

（-）贯

彻执行国家卫生部有关病历书写和病历管理的规定，对

全院医务人员进行病历质量意识教育。

（二）负责制定病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准。

（三）负责提供有关病历书写问题的咨询。

（四）监督检查各

有关科室病历书写规定的执行情况。负责在院

病历的定期检查和网上实时监控。对科室运行病历和出院终末病历进行督查。

（五）及时向科室反馈病历质量问题，限期整改，保证质量。对检查

中发现的问题及时通知科室相关人员。科室相关人员在接到科室整改通知后3

天内完成病历整改工作。

（六）按照病历书写规定、病历管理规定、病历评定标准检查评定全

院病历的环节质量和终末质量，每月统计上报病历质量检查情

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况；并将病历质量信息反馈给科室；分析病历质量问题，提出整改措

施。

（七）病历整改应以事实为依据，书写格式、术语不规范、书写

错误或记录不全等可以修改、补充。但若为病情观察疏漏，诊疗计划未实施等

均不能伪造、弄虚作假。审查病历检查中发现的重大医疗质量问题，必须及时

提交医院管理委员会讨论。

（八）要求病历室管理人员在整理出院病历时，认真审查每一份病历,

发现缺陷、资料不全和填写错误，及时通知有关人员修正和补齐。

（九）负责对新毕业生、新来院的医务人员、进修医师等进行病历书

写岗前培训。

（十）每季度组织召开一次全院病历质量问题讲评会，以促进病

历质量的不断提高。

病案工作制度

根据国务院颁发并实行的《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管

理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规和

上海市医疗保险局下发的有关文件精神，结合我院颁布施

行的《医疗工作管理制度》、《病案管理规定》及科室的具体情况，制定病案

管理工作制度如下：

一、负责出院病案的收集、整理、装订、编码、录入、归档和保管工作。

根据我院《病案管理规定》，出院患者病案必须在患者出院后3个工作日内归

档到病案室。按上海市病历质控要求整理病案，上方、左方对齐，规范前后顺

序。

二、收集病案时应与有关人员做好签收登记，对逾期未收到的病案，及时

与所属科室人员联系催收，并做好登记并上报有关职能部门。

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三、负责疾病编码、手术编码和其他相关编码工作。按时将病案首页内容

的数据录入计算机，并做好数据的审核工作，碰到疑难病案编码与临床沟通，

科内讨论商榷。

四、提供临床医疗、教学、科研及各职能部门所需病案的检索、借阅等服

务。严格执行病案借阅手续，保证病案"出入有去向〃原则的实施，防止病案

丢失。

五、提供医院认可的人员和机构所需病案复印和调阅等服务，注

意对病案内容的保密，如有疑问及时向科主任汇报。

六、及时完成医院各职能部门布置的各项突击性或阶段性工作。

七、病案库房应经常保持整齐清洁，通风干燥，防止病案霉烂、虫蛀等情

况的发生，做好防火、防盗等安全工作。

八、病案库房内的机械、电器设备按操作规程操作，保持恒定的工作状态。

九、病案室工作区域内严禁烟火，做好安全值日工作。

十、密集柜内病案应保持排架整齐。

病案保管制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、

《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病历资料的有序管理，特制定以

下规定：

一、患者住院期间（含留观）的病历由所在病区负责集中、统一保管。

二、患者出院以后（含留观）的病历一律由病案室集中、妥善保管。

三、出院时各病区（含留观）的病历由各级医生签修完毕后，由

主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，登记在交接本上，在规定

时间内直接交病案室及签收。

临床医疗制度第十一章医技管理

四、送到病案室的出院病历，如有各类化验检查单未粘贴时，可在3个

工作日内归入出院病历中。

五、病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

六、各科室对病历中使用的各类纸张格式、规格应与病历质控部

门标准统一，与首页规格一致。

病案借阅制度

根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、

《医疗事故处理条例》有关规定，特制定病案借阅制度：

一、出院病历经各级医师签字后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电

子图像归档上架，原则上不出借。

二、除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得

擅自查阅病历。

三、原则上不提供病历原件的借阅，如临床科室因医疗、科研所需的病

历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读病历。

四、病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。死

五、因上级部门组织的病历质量赢

I须经医务部同意后按借阅

亡病历讨论须办理相关手续，期限不超过7个工作日

六、特定单位借阅特定的评审病历时）须凭单位介绍信或有效证

病历的相关规定借阅。

件，经病案室同意后办理。

七、患者（或委托人）需复印病历资料的，由患者（或委托人）

I临床医疗制度第十一章因箜*

带好身份证等有效身份证件。保险公司、公安、司法机关等需要查阅、复印病

历资料的，须凭单位介绍信。在出院5个工作日后，到社会科办理申请手续并

复印病历资料。复印件需加盖病历复印专用章。

八、在借阅病历时，借管双方都应逐份核对病历号与数量并签字。

九、对违反病历管理规定的，根据医院有关处罚条例进行处罚。

病案复印制度

根据国务院颁发并实行的《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管

理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法规，

结合我院颁布施行的《病案管理规定》及科室的具体情况，制定病案复印登记

制度如下：

一、提供复印的对象、申请复印的步骤、可以复印的内容、复印后审核、

盖章及收费标准参见《卫生部、国家中医药管理局文件（卫医发[2002]193号）》

第六条；《上海市物价局、上海市财政局、上海市卫生局文件（沪价费[2006]008

号）涧

二、复印病案申请人，应持相关有效身份证明、委托书或法定证明等材料,

向社会科提出申请。

三、复印病案申请人须持科主任核准的《客观病历资料复印申请单》后才

能复印。

四、核实患者姓名、申请人签名、与患者关系等信息，并确认信息完整；

将复印病案申请人的有效证件复印件留档。

五、根据《客观病历资料复印申请单》上选择的内容复印，内容未列出则

需用文字补充注明，复印完成后经办人和申请人登记本上双签名，并将《客观

病历资料复印申请单》按月装订。

临床医疗制度第十一章医技管司

《居民死亡医学证明书》网络直报制度

一、各有关科室必须在患者死亡后出具《居民死亡医学证明书》，第一联

复印件在患者死亡后两个工作日内送病案室，病案室专业人员按

照ICD-10要求完成死因编码后,在患者死亡后7天内由病案室专职人员完成

网络直报。

二、死亡病例报告应用原有用户密码登录进入死亡报告系统，不需要重

新申请账号，按照宝山区疾病预防控制中心的相关规范，直接使用《居民死亡

医学证明书》进行网络直报。

三、报告内容为全死因报告，用*注明的项目应为必填项目。如是住院患

者，住院号应为必填。

四、建立《居民死亡医学证明书》复印件签收制度，病案室设立专门签收

簿，有收到日期、编码日期、上报日期和上报审核，确保无迟报和漏报。

五、病案室做好《居民死亡医学证明书》复印件的保存工作。

六、病案室完成每月的死因复核表、直报执行情况表及每季的死亡证填

报质量表的填写工作，并及时上交区疾控。

病案库房管理制度

认真贯彻执行国家颁布的《中华人民共和国消防法》和《安全生产管理条

例》等有关法律、法规。加强科室的科学管理，为临床医疗、教学、科研和医

院管理活动等工作的开展，提供高效、安全、便捷的服务，增加安全、防范意

识。

一、出院病历经各级医师签字后，即成为终末病历，由病案室归档上架,

进入密集柜库房后按住院号排列上架，病案原件原则上不出借。

二、库房外显要位置设置明确的防火警示标志。

三、库房内严禁吸烟及明火产生和带入。

临床医疗制度第十一章医技管理

四、库房内必须放置灭火器材，科室成员需熟练掌握灭火器材的使用方

法。

五、库房内保持一定的温度和湿度，保持整洁和干燥，防止霉变的产生。

六、外来人员未经许可不得擅自进入库房。

七、开、关计算机及其他电器应严格按照规范操作。

八、病案管理人员应定期巡视各库房，保证除湿剂、灭火器等设备处于完

好备用状态，并做好巡视记录。

九、每日下班时对水、电、门、窗、计算机、空调等电器设备进行安全检

查，确保无安全隐患后方可离开。

住院打印病历书写规范

一、医院目前实施住院电子打印病历。

二、电子打印病历创建必须符合卫生部2010年《病历书写基本规范》、

卫生部2010年《电子病历基本规范（试行）》、上海市病历质控中心2010

年制定的《上海地区病历质量考核标准实施细则（试行版）》标准要求。

三、新创建病历时必须首先确认患者基本信息，并补充入院登记时遗漏的

项目。

四、首次病程记录2小时内、入院记录24小时内书写完成，打印并签名6

五、主治医师在48小时内完成第一次查房诊断，记录在入院记录中，签

名及时间，同时审核入院记录后签名。

六、首次病程记录书写后可随时续打，上级医师审阅后如无修改，用红笔

签名及时间即可，如需修改，须用红笔修改并在修改处签名及日期。

七、手术安全核查表、手术风险评估表、术前讨论、手术记录、会诊记录、

疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病例讨论、各项告知

书等均单独增页。

临床医疗制度第十一章医技管理

八、不同患者的信息严禁复制，同一患者信息复制必须校对。

九、患者出院后，病历应在48小时内进行提交，出院病历一经提交，书

写内容不得再进行任何修改。上级医师或科主任在病历提交前应认真修改。

十、电子打印病历中，医师签名处应电子录入全名，打印后手写签名。

打印病历应用管理制度

根据卫生部关于《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子

病历书写基本规范》、《病历书写基本规范》文件精神，为规范医院医生工作

站和电子病历书写质量，促进医院电子病历的应用与发展，维护电子病历实施

各方当事人的合法权益，特制定本规定。

电子病历应用

（一）使用电子病历系统必须是医院执业医师，新进工作人员使用该系

统需向医务部申请，审核批准后，由信息科培训合格方可在系统中增加用户及

使用权限。

（二）使用人员必

须严格保管好自己的用户名和密码，工作人员

的口令视其为本人的签名，因泄露口令密码而造成不良后果的将承担相应责任。

（三）医生在操作完毕或暂时离开时，应立即退出医生工作站，避免旁

人修改或误操作。

（四）电子病历系统按住院医师、主治医师、主任医师三个级别设定三

级权限，各级医师在各自的权限范围内使用系统。

（五）电子病

历系统限定各科医师创建本科室患者的病历，原则

上由住院医师录入，在提交上级医师修改之前允许谁创建谁修改，其

他医生对他人建立的病程记录无权修改，只能查看或新建。

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（六）上级医师对

下级医师提交的病历具有修改权限,主任医师

提交后的病历任何人无权修改。

（七）电子病历使用只限于

对患者诊断治疗、科研教学、论文撰

写，不得挪作他用。

（A）医务部将依据提交后的文档进行考核6

病历质量督察、反馈及讲评制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切

片等资料的总和，是具有重要医学信息、法律效力的正式医疗文书。高质量的

病历不仅体现撰写医师的诊治水平和工作态度，而

且也能反映科室、医院医疗质量、医疗技术和科学管理水平,为加强病历质量

管理，提高医务人员病历书写质量，特制定本制度。

一、病历质量院科两级监控职责

（一）临床科室

1、科室医疗质量管理小组指定1名病历质量专管员，负责本科室病历质

量监控工作。

2、科室病历质量专管员负责本科室运行病历、出院病历的全面

自查工作，对病历书写中存在的问题督促相关人员及时整改，并检查

落实情况。

（二）医务部

1、医务部、质控科组织医院病历检查专家组定期检查病历质量，

每月按比例抽查各科室的运行病历和出院病历，对病历中存在的缺陷

以书面形式及时反馈科室，要求科室分析原因，制定整改措施，在规定时限内

临床医疗制度第十一章医技管理

反馈医务科。

2、医务部、质控科复核科室整改落实情况，并每月汇总考核成

绩，考核结果纳入科室工作质量评价内容，与科室绩效挂钩，对病历缺陷的相

关责任人根据医院处罚规定予以处罚。

3、在每月科主任会上归纳汇总病历质量检查情况进行讲评分析，对存在

问题进行分析讨论，并提出整改措施，并对病历质量标准及新要求进行讲解。

4、每季度全院医疗质量讲评会上点评分析，并提出后续整改措施。

二、运行病历质量监控由医务部负责

（一）病历质量专管员督促各医疗组，按照卫生部《病历书写基本规

范》、《电子病历基本规范（试行）》、上海市病历质控中心制定的

《上海地区病历质量考核标准实施细则（试行版）》要求，明确时间节点完成

病历的相关记录，上级医师必须及时审核下级医师书写的病程记录，并及时修

改签名。

（二）医务部定期组织医院病历质量专家组对运行病历进行随机抽查,

重点抽查危重病历。对检查中存在的缺陷，现场反馈科室整改。

（三）医务部及时督查科室整改落实情况。

三、出院病历质量监控由质控科负责

（-）病历质量自查：分管的主治医师对出院病历自查并填写《病历

质量自查评分表》。科室病历质量专管员负责本科室所有出院病历

质量的自杳工作，并在病历首页上签名。

（二）病历筛查：病案室有专人对全院出院病历进行初步筛查，对病历

缺陷直接反馈科室进行整改，并督查科室整改落实情况。

（三）医

院病历质量检查专家组每月抽查临床科室出院病历，重

点抽查死亡、危重、疑难病历。对病历质量缺陷填写《病历质量检查整改反馈

表》，书面反馈各临床科室，并限期进行整改，质控科科及时复核落实情况。

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统计工作制度

一、各级部门认真贯彻执行《中华人民共和国统计法》、《国家卫生统计

调查制度》、《上海市卫生统计调查制度》以及上海市疾病控制中心及上海市

妇幼所下发的相关文件精神，如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟

报，不得伪造、篡改。

二、及时、准确并完整地按期编报批准文号有效期内的各项统计报表和统

计调查报表，如《沪卫统报表》、《疾控报表》、《妇幼报表》、

《出生医学记录单》等，统计资料缮写完毕后，必须核对准确、完整,根据需

要附以必要的文字说明，并注意数据的保密工作。

三、努力钻研业务，不断提高统计理论水平，保管好各种统计资料，严格

遵守统计保密纪律，不得随意泄露统计数据和相关信息。

四、负责病房工作日志的收集、整理核对和录入工作，并及时编制反映医

院床位使用动态情况的报表。

五、将门急诊、急诊观察室、各医疗技术科室及相关实验室等部门的原始

数据按时收集、核对、登记、制表并存档。

六、对病房工作日志、门急诊、急诊观察室、各医疗技术科室及相关实验

室等部门出现的数据遗漏或有疑问的数据及时负责催收和校正，并分别进行登

记。

七、督促各科室做好相关的医疗业务登记并根据需求及时给予必要的帮

助。

八、按时做好统计台帐登记和统计资料的各项汇编工作。

九、及时、准确地提供医院各职能部门、临床医疗、教学、科研和医院管

理所需的统计数据和统计分析资料。

十、根据医院管理活动的需要,结合实际情况，开展统计调查，并撰写统

计分析报告。

十一、协助临床医疗、教学和科研活动，提供必要的统计分析工

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十二、及时完成医院各职能部门布置的各项突击性或阶段性工作。

十三、按时完成院内月度工作量报表，向院领导及科室提供月度《基本资

料汇总》、《统计信息汇编》，并上传至0A网信息科主页。

十四、完成每年度的《信息与分析》。

计算机操作规程

为了加强对计算机病毒的预防和治理，保护计算机信息系统安全，保障计

算机的应用与发展，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》的

规定,制定如下计算机操作规程：

一、严格按照规定的操作流程正确使用计算机。

二、在应用软件的使用过程中，严格按照相关提示正确操作。

三、加强学习计算机知谢是高计算机的操作能力。

四、加强病毒防范，确保计算机正常工作。不得擅自使用u盘、移动硬

盘等外置移动设备，外来人员未经许可不得擅自使用和操作计算机。

五、加强安全和保密意识，操作人员需经常维护自己的密码，防

止密码外泄，防止信息泄露，保护患者的隐私，维护患者的权益。

六、做好计算机的清洁工作，维护计算机的工作环境，

质量审核制度

树立爱岗敬业和一切为医疗临床服务的观念，培养良好职业道德和操守，

加强病案管理工作的责任心，提高统计数据的准确性和及时性，根据国务院颁

发并实行的《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理

条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关法规，结合我院颁布施行

的《病案管理规定》及科室的具体情况，制定质量审核工作职责如下：

一、根据各岗位工作职责，建立质量审核制度，由专人定期进行编码和统

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计等工作审核，并做好相关记录，作为个人考评的依据。

二、定期从各临床科室随机抽取一定比例的当月出院病案进行审

核，内容包括：病案收集、整理、疾病和手术编码、数据录入和归档等方面的

及时性、准确性和完整性。

三、针对审核中发现的问题，及时提出整改，杜绝同类问题的再生。

四、健全科务会制度，及时传达上级有关精神和规定，定期讲评审核中发

现的问题。

五、定期组织讨论学习疑难疾病编码、混合疾病编码和手术编码，提高整

体业务水平。

五、及时对每份翻拍病案进行质量检查，存在质量问题的删除后重新翻拍。

《居民死亡医学证明书》收集和编码制度

根据上海市卫生局、上海市疾病控制中心沪卫疾控（（2004）56号《关

于上海市医疗机构死亡病例监测方案通知》的精神，修订本院《居民死亡医学

证明书》收集和编码制度。

一、在规定时段内专人负责接收对临床科室上报的《居民死亡医学证明

书》，并对所填写的各项内容进行核对。

二、督导临床科室完整填写《居民死亡医学证明书》的内容。

三、定时与死亡统计报表核对死亡病例人数，杜绝漏我发生。

四、定时与死亡网络直报核对死亡病例人数，杜绝漏我发生。

五、对《居民死亡医学证明书》诊断进行编码，移送院感科，进

行交接登记。

医院统计网络直报工作制度

为加强医院统计网络直报工作的管理，提高卫生统计数据的质量，及吐

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准确地上报卫生资源与医疗服务信息。依据《中华人民共和国统计法》、《全

国卫生统计工作管理办法》、《国家卫生统计调查制度》、《国家卫生统计信

息网络直报管理规定（试行）》等相关法律法规。制定本工作制度・

一、临床科室规范原始记录，并将此原始记录按要求及时准确、完整送病

案室。

二、病案室及时将原始记录录入电脑、建立统计台帐,对数据审核、分析

后按规定及时上报。

三、网络直报内容主要为：

（一）《国家卫生资源与医疗服务调查制度》规定的7个调查表，即：

卫生机构调查表（沪卫统1」表）、卫生人力基本信息调查表（沪卫统2表）、

医用设备调查表（沪卫统3表）、医院出院患者调查表（沪卫统4表）、家庭

病床工作情况表（沪卫统工・9表）、医疗机构月报表

（沪卫统表）、医疗机构门急诊工作量日报（沪卫统L12表）；

（二）卫生局布置的其他调查任务，及根据工作需要增加的调查项目。

四、网络直报时限分为年报、季报、月报、日报和实时报告五类。不同的

调杳表执行不同的直报时限。

五、卫生人力基本信息调查表（沪卫统2表）按实时报告,由人事科按时

限和要求上报。

六、医用设备调查表（沪卫统3表）按实时报告，由设备科按时限和要求

上报。

七、卫生局布置的其他调查任务,及根据工作需要增加的调查项目，落实

有关科室按时限、要求完成相关任务。

八、网络直报方式有在线填报、在线上传二种。

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