院科两级对核心制度执行率的持续改进案例-儿科I病区运用PDCA循环持续改进三级医师查房制度

422.2A院科两级对核心制度执行率的持续改进案例。

儿科I病区运用PDCA循环持续改进三级医师查房制度

一、Plan：

1、发现问题：医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人

员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度,

也是医务人员必须遵守的行为准则。医疗核心制度包括首诊医师负责

制、三级医师查房制、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救、会诊

制度、术前讨论、死亡病例讨论、交接班制度、病历书写基本规范与

管理制度、危急值报告制度、核查制度、分级护理制度、口头医嘱制

度、手术安全核对等。

随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制

度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度

落实是医院质量管理的关键。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明

确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。《三级综合医院评审标准

实施细则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求。具体参见下

表：

4.2.2.2[C]医务处2、3C1科室质量与安全管理工作记录本

执行医疗质量管理制1,落实各项医疗质量临床各科室C2科室学习与培训记录本

度，重点是核心制度。管理制度，重点是核心1C3主管部门对医疗质量检查情况汇

（牵头科室：医务处）制度。总（督导记录本）

2.有医院及科室的培

训1,医务人员掌握并遵

循本岗位相关制度。

3.有士官职能部门监

管。

【B】符合"C",医务处B1科室质量与安全管理工作记录

并院科两级对制度的执行情临床各本

况有督导检查与整改措施。科室

[A]符合"B"医务处A检查情况汇总、分析评价、改进措施及

并持续改进有成效。成效

结合本院及我科实际情况，发现我科存在对医疗安全核心制度-

三级医师查房制度执行率差的情况。

2、分析问题：用鱼骨图法分析三级医师查房制度执行率差的原

因，见下图:

3、制定计划:

步骤

一月二月三月四月五月六月七月八月

月份份参加

人员

发现问题质控小组

—

寻找原因全体医生

—

制定计划质控小组

—

实施计划全体医生

—

检查结果质控小组

—

效果评价质控小组

—

持续改进全体医生

—

1、完善质量管理组织体系：制度管理是建立长效机制的关键。

医院建立健全质量管理组织体系，形成医院、职能部门、科室三级医

疗质量管理体系。在医院层面成立全院质量改进与安全委员会，负责

医院年度质量改进和医疗安全工作；定期对医疗质量与安全工作进行

分析评价，总结经验，提出整改意见；针对发现问题，对薄弱环节、

流程缺陷提出整改意见。

医疗管理委员会主要由医务处、质控办、护理部、临床科室等组

成，对核心制度落实设定监测指标、定义、频率，如三级医师查房率

等，并对完成率、正确性、及时性及完成质量进行全方位监控。质量

持续改进理念不要仅停留在医院层面，还应有每个部门的积极参与，

形成质量持续改进文化。医院临床科室成立科室质量控制小组，由科

主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，分析总

结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划。核心制度未落实

的，要求完成PDCA质量改进项目。

2、逐步完善科室人员梯队结构，加强科室核心制度培训学习，

特别是加强三级医师查房制度制度学习，逐步规范三级医师查房制

度。

三、Cheak：

1、医疗文书检查：

三级医师查房制度是否落实在病程记录中能够体现。医务处、质

控办协同临床科室质控员组成督查小组，定期对病史进行检查，以及

时发现医疗核心制度落实存在问题并及时改进。三级查房中主治、主

任医师查房是否及时，内容是否齐全，签字是否及时等。

2、医务人员抽查：

医务处、质控办、科室定期对科室医生进行抽查，了解其对医疗

核心制度的掌握落实情况，发现问题及时整改。

1月2月3月4月5月6月7月8月

三级医师82%82.5%83%85%88%90%92%95%

查房执行

率

2015年「8月份儿1科三级医师查房制度执行率情况

四、Action：

医疗核心制度落实是医院文化的重要组成部分。严格落实医疗核

心制度不是一朝一夕的工作，而应该常抓不懈。核心制度落实不仅是

职能部门的责任，更需要医务人员提高认识、自觉遵守，才能形成一

种意识、一种氛围。总之，医疗核心制度贯穿于医疗护理全过程，是

保障医疗质量和安全的重