某县中医院护理核心制度

北川羌族自治县中医院

护

理

核

心

制

度

护理部

2013年2月修订

护理核心制度

1护士注册、执业管理制度

2护理质量管理制度

3查对制度（患者“腕带”标识身份识别制度及程序）

4分级护理制度（附：死亡病人料理事项）

5抢救工作制度

6护理安全管理制度

7交接班制度

8护理文件书写与医疗文件管理制度

9医嘱执行制度

10护理查房制度

11护理会诊制度

12护理病例讨论制度

13消毒隔离制度（无菌操作制度）

14护理人员职业防护制度

15护理差错（不良事件）管理和报告制度（主动报告护理不

良事件制度）

16护理新业务、新技术准入制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事

护理工作。

（三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

⑴临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

⑵参加全国护士执业考试成绩合格者。

⑶工作N1年，工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每五年一次：

⑴从事护理工作的注册护理人员。

⑵自觉遵守《护士条例》有关规定。

⑶年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士

独立执业和书写护理记录,执行医嘱。

二、护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、

监督和协调职责。

（二）护理部成立护理质量管理委员会，下设质量管理小组，负责全院护理质量

管理工作。由护理部总护士长具体负责

（三）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（四）护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可

行的护理质量管理方案。

（五）护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不

定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。

（六）护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加

强对护理质量持续改进的监督。

（七）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育

（A）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率290虬

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病

人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人按级别护理要求，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合

格率290也

4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100虬

5、按照卫生部《病历书写基本规范》和我院护理文书书写的具体要求，每

年有定期的护理文件书写质量评价，合格率290机

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三

严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（九）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊

科、重症监护病房、手术室。

（十）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续

改进。

（H--）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（十二）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措

施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续

改进的过程中。

三、查对制度

（-）医嘱查对制度

1、处理医嘱时应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后

方可执行。

2、每班应查对医嘱，每日应总查对医嘱一次，每周大查对医嘱

1-2次，并有记录（护士长参加）。

3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。

4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍。经双

方核实无误后方可执行，并暂时保留用过的空安甑，经二人核对后再

弃去。

（二）服药、注射、输液查对制度：

1、服药、注射、输液须严格执行“三查七对一注意二

服药的三查：摆口服药时认真核查药名、剂量，服法，摆完后再

次核查药物；发放口服药时再次核查药物。

输液的三查：

准备液体、药物时的“三查”：根据医嘱取拿液体、药物时查看

清楚名称和剂量一准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查

看清楚药名、剂量一将药物加入液体后再次核查安剖或密封瓶上的药

名和剂量是否与医嘱一致。

输液时“三查”：将配置好的液体拿到病房时，对照输液卡和液

体上的输液贴内容查对病员的床号、姓名及药物无误后一准备好病

员，选择好血管消毒后（使用留置针的病员消毒肝素帽后）一再次查

对病员床号、姓名无误后行静脉穿刺，固定，再次核查病人的床号、

姓名、药物，调滴速一在输液执行单上签名和记录好输液时间。

注射时“三查”：

药物准备时.：根据医嘱取拿药物，查看清楚药名和剂量一准备将

安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量一给病员

注射时根据医嘱核查病员的床号、姓名、药名一选择适宜的注射部位,

消毒一再次核查安剖或密封瓶上的药名、剂量无误后给予注射一注射

完毕（告知病员观察时间，密切观察病员有无不适等反应），再次核

查安剖或密封瓶无误后弃去。

2、用药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕，失

效。如不符合要求或标签不清楚不得使用。

3、配药时应注意配伍禁忌。

4、凡需做过敏试验的药物，在实验前，应详细询问过敏史。试

验结果应由执行者和复查者双签名。

5、发药和注射时，病员如提出疑问，应及时查清。核实无误后

执行。

（三）输血查对制度：

抽血、交叉配血制度：

1、认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、年龄、住院

号及原始血型，核对无误后分别在医嘱上签执行者全名，在抽血试管

上填写清楚科别、床号、姓名（用圆珠笔）。

2、将抽血试管与交叉配血单一同带到病员床前，核对清楚病员

床号、姓名，无误后采集血标本，立即贴上条形码。

3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽

取。

4、抽血时对化验单与病员身份有疑问时，应与主管医生重新核

对，不能在错误化验单及错误标签上直接修改，应重新填写正确的化

验单及标签。

注：凡是抽血做交叉配血时，护士抽血时一次只能拿一位病员的

采血试管，坚决不能拿其他病员的采血管一同完成采血工作。

输血查对制度：

1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查

八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，查对血袋

有无破损、渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、

血液的有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病员床旁仔细进行“三

查八对”，并确认病员是否签署输血同意书，确定无误后进行输血，

并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在

病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术患者查对制度

1核对病人：应根据手术通知单查对患者床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称及手术部位（左、右），药物过敏试验结果及配血报告,

查看患者腕带是否标识清楚。

2当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家

属保管。

把好四关：

接病人之前，与病房护士查对。

进入手术间之前，与巡回护士查对。

进入手术间之后，与麻醉医生查对

麻醉之前，与手术医生查对。

3查对无菌包外3M指示带，包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查

看手术器械是否齐全，适用。

4手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械，缝针，纱布，纱

垫等需认真点清数目。

把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝

合后、清点数目相符。

清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时洗手、巡回护

士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，交给患者家属过

目后，再填写病理检验单送检。

（五）患者“腕带”标识身份识别制度及程序

建立使用“腕带”作为识别标识，手术病员，重症监护室、新

生儿、急诊抢救患者及神经内、外科意识不清楚的患者，在抽血、给

药、或输血时，应至少要求同时使用二种查对方法：

1、凡手术病员，重症监护室、新生儿等患者在入院时均需佩戴

腕带作为身份识别标识，并告知病人目的及勿自行取下。

2、腕带上应注明患者住院病区、床号、姓名、性别、年龄、诊

断等。

3、“腕带”填入的识别信息需再次核对无误后方可使用，给患

者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。

4、凡手术病员，重症监护室病员、新生儿等患者在进行与病人

一切相关操作、交接等处置时，必须进行二种方法确认患者身份，然

后进行有效核对、操作。

5、在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动时，操作者都要用

主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病

人、实施正确的操作。

6、有效识别患者的程序：

方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床

头牌、操作物核对。

方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与家属共

同核实或与床头牌、操作物核对。

方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕

带、操作物核对。

方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者

姓名，与腕带、操作物核对。

操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、

手术通知单等。

四、分级护理制度

应根据病情，医嘱执行护理级别，并在病人一览表上做相应的标

记（病危以红三角标记、一级护理蓝三角标记、二三级护理不做标记）。

（一）分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的

护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、根据护理相关的健康指导。

（二）各级护理对象及要点

1、特级护理

适用对象：

⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

⑵重症监护患者；

⑶各种复杂或者大手术后的患者；

严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑷使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑸实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的

患者；

⑹其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征；

⑵根据医嘱，正确实施治疗一、给药措施；

⑶根据医嘱，准确测量出入量；

⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；

⑸保持患者的舒适和功能体位；

⑹实施床旁交接班。

2、一级护理

适用对象：

⑴病情趋向稳定的重症患者；

⑵手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗.、给药措施；

⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑸提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

适用对象：

⑴病情稳定，仍需卧床的患者；

⑵生活部分自理的患者。

护理要点：

⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗一、给药措施；

⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑸提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

适用对象：

⑴生活完全自理且病情稳定的患者；

⑵生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

⑵根据患者病情，测量生命体征；

⑶根据医嘱，正确实施治疗一、给药措施；

⑷提供护理相关的健康指导。

5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应

当及时与医师沟通。

附：死亡病人料理事项

⑴经医师检查证实死亡方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理

的安慰。

⑵医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单

位。

⑶需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品,

交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

(4)当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有

伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单

包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

⑸整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常

规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

(6)整理病案，完成护理记录。

五、抢救工作制度

1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护

士承担，如遇值夜班时，有危重病员要实施紧急救治，值班护士立即

通知护士长，护士长根据情况通知护理部。

2、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重

大抢救应立即报医务处、护理部或上报院领导，根据病情提出抢救方

案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

3、参加抢救人员应全力以赴，严格执行各项规章制度和操作规

程，衣帽穿戴整齐，佩戴胸牌。

4、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”，

“四定”（定种类、定位置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无

过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查维修、及时清领报

销）。“一专”（专人保管），抢救物品一般不外借，保证应急使用。

5、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和熟悉各种抢救仪器的

性能及使用方法，熟悉各类抢救药物作用、用途、用法。

6、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根

据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼

吸、胸外心脏按压、配血、止血等紧急救治措施。

7、遵医嘱用药，口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、

给药途径与时间等护士要复述一遍，避免有误。护士在执行医嘱用药

时要记录准确的药物名称、剂量、时间。药品空安剖需保留，经二人

核对和开具医嘱处方后方可弃去。

8、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程

中严密观察病情变化，根据病情实施级别护理。

9、各种急救药物安剖、密封瓶、输液空瓶（袋）、输血空袋等

用完后应暂时保留，以便统计用药总量和备查，避免医疗差错。

10、准确、及时、客观、真实的书写好护理记录，进行交接班时

要进行详细的口头、床旁、书面交班。

11、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应

及时请示上级医护人员或上级主管部门，上级医护人员和主管部门领

导随叫随到，迅速参加抢救工作。

12、医务人员不得对危重、急症病员以诊断不明、经济问题、无

家属陪伴等其他任何理由而延误抢救。无家属陪伴在场，需要履行告

知和签字手续的，要立即通知医务科、分管院长到场，夜间通知总值

班、分管院长等。

13、在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报

病情，说明病情危重的原因、程度及预后，如家属不在应及时与病员

家属联系或通知总值班（夜间）、管院长。

14、如因检查、转科等原因需要搬移病员时，必须充分考虑到病

情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解

程度。必要时应对此作书面记录。危重病员搬运中应有护士护送，必

要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。

15、抢救人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不

放松对病员的抢救。

16、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽

快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手

续，以免延误抢救时机。

17、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉及到法律纠纷的

病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科

汇报，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案。因临床需要，相关

职能科室负责人应及时到现场进行协调处理。

18、如遇大型抢救，护士长合理安排人员，分工明确，紧密配合,

听从指挥。指派一名护士专门遵口头医嘱抽取药液，一名护士核对后

给药，一名护士专门做好各种记录和其他协调工作，保证抢救工作有

条不紊进行，各种治疗、护理措施及时有效。

六、护理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知

制度，实施监督、检查、评价和整改。

2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节

的管理（如病员交接、病员的正确识别、药品管理、管道管理、压

疮预防、重点时段、重点人群等的管理），确保病人安全.

3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观

察病情变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强安

全防护措施（如安置床栏、给予约束等），预防坠床、跌伤发生。

5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实,

定期总结。

6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止

和减少医院感染的发生。

8、严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每

班交接，做好登记。

9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定三无二及时一专”。

10、定期与不定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。

11、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

附件：

1、病区内安全

⑴病区内有安全防火措施，护理人员了解安全知识，安全通道保持

整洁通畅。⑵向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

⑶儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌,

加护栏，防坠床、跌倒等意外事件发生。

(4)对使用热水袋或冰袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤或

冻伤，做好书面记录及床边交班。

2、环境安全

⑴病区走廊地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志。

⑵提供足够的照明措施。

⑶洗手间、厕所要有防滑标志。

(4)病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防

失火。

⑸安全通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

(6)医护人员能熟悉应用消防设施和熟知安全通道。

⑺消防设施应完好齐全。病区内的电气设备，未经主管部门同意，

不得随意挪用或加接其它设备。

3、停电安全

⑴有停电的应急措施，病区应备应急灯或其他照明设施。

⑵有停电的应急预案。

4、氧气安全

⑴氧气筒放置在架上，严格遵守操作规程，注意安全，做到四防：

防火、防震、防热、防油。防火标志明确。

⑵严禁病人或其他人员用油水触摸氧气设备，以防发生意外。

⑶有氧、无氧标志清楚。

(4)对用氧病人应进行注意事项宣教。

⑸用氧病人应进行床边交接班。

5、防盗安全

⑴做好陪护人的管理。

⑵晚上应劝导探视人员离开病区。

⑶贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品保管防盗措施。

(4)加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

七、交接班制度

(一)交接班要求：

1、交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文件书写规

范要求做好护理记录。

2、交班者交班前要整理好治疗室、办公室桌面，使之规范并补

充准备好常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

3、交接班必须按时，接班者提前10-15分钟到科室，完成各种

物品清点、交接并签名，阅读重点病员（如手术病员、危重病员、新

入病员）的病情记录。

4、交班者必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如

发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时发现问

题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。

5、交接双方共同巡视病房，注意查看病员的病情是否与交班相

符，危重病员的基础护理、专科护理是否符合要求；有压伤高危因素

病员查看受压部位皮肤；查看病室是否达到管理要求等。

6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出无陪护的病

员，应及时与主管医生或值班医生、护士长联系，并采取相应的措施,

必要时向院部汇报，除向接班者口头交班外，还应做好记录。

（二）交班要求：

1、书面交班：书写护理记录，交班报告，进行交班。

2、口头交班：一般患者采取口头交班

3、床旁交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病员及大

手术者；新病员、有发生压疮高危因素的病员、老年与小儿患者及异

常心里状态的患者。

（三）交班种类：

1、集体交接班

早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，夜间值班医生、护士

报告前一日本病区病员情况，重点病员病情的描述，要求参加早晨集

体交接班的人员认真听取。

科主任、护士长布置安排近日工作，传达医院的会议精神，时间

不超过20分钟。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班下班前必须按时进行

交接班。

（四）交班内容：

1、交清病员总数、出入院、转科、分娩、手术、病危人数。

2、重点病员交接：抢救、危重、大手术后病员治疗护理完成情

况，病员的生命体征是否平稳、意识状态、病员的症状体征、各种导

管固定和引流情况；新入病员、特殊检查、治疗、输血、择期手术术

前病员、情绪异常无陪护、有压疮高危因素病员等重点交接并记录。

3、医嘱执行情况：各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,

对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好：科室常用器材设备数量是否

整齐、性能完好。

（五）值班人员在值班期间应坚守工作岗位，履行职责，不溜岗、

窜岗、脱岗，保证各项护理工作准确、及时进行。

（六）值班护理人员在值班期间履行安全管理职能，保证病区整

洁、安静、安全。有特殊情况和发现有不安全隐患的及时报告相关部

门，掌握病室动态，严密观察病员病情变化，尤其是急诊、新入、危

重、术后病员的病情变化。

注：

1、值班护士值班期间一定要知晓病室病员总数、新病员数量、病

危、病重病员数量，以及这些病人的一般情况；手术病员数量、手术

名称等。

2、值班护士在进行晨间集体交班时•，要求提前熟悉交班报告内容,

交班按要求：顺序正确，声音宏亮，清晰，重点突出，体现专科特

点。

交班顺序：

交班时间一病室动态【病员总数一出院人数一死亡人数，夜间死

亡的病员要进行书面交班、病危、病重及一级护理人数一书面交待出

院病员的情况（包括夜间死亡病员的情况f新入院病员f手术、分娩

病员一病危、病重病员一特殊情况者（当日进行择期手术病员的术前

准备和生命体征的情况。

附：床头交接班流程

一、交班与接班者按时共同到病房交接班。

二、新入院及一般病人交接班流程：

1、交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况；

2、饮食、睡眠等一般情况；

3、专科病情交待及特殊检查前准备工作。

三、卧床病人交接流程：

1、饮食、睡眠等一般情况；

2、专科病情及注意问题；

3、基础护理：

⑴肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、叩背。

⑵皮肤护理交接。

⑶三短、六洁、四无

⑷留置针情况。

⑸交接完毕用快速手消液消毒双手。

四、当日手术患者交接流程：

交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命

体征、体位要求、手术伤口敷料情况及引流情况，患者是否排尿，皮

肤完整性等。

五、次日手术患者交接流程：

术前准备是否完善，下一步需要做的工作。

六、危重患者交接流程：

1、患者的生命体征、血氧饱和度；

2、本班病情变化及特殊治疗；

3、各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引

流是否有负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。

4、切口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；

5、吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊、叩背；

6、患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；

7、床单位是否平整，卧位是否舒适等；

8、输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。

危重病人转科护理交接流程

一、转出科室工作流程

转出通知：危重患者转出时一，护士应提前通知相关科室做好接诊

准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。

转出前准备：

1、病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、

尿量、引流量等；

2、根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；

3、根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；

4、电话通知电梯等候；

5、将病人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。

转运：

1、将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运；

2、由主管医生及护士共同护送病人至转入科室；（所有转科病人

必须医护人员护送，根据病情使用转运工具）；

3、转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途

中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。

二、转入科室工作流程

1、值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前

病情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼

吸机、除颤仪、微量泵等。

2、按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。

三、共同交接流程——要求交接双方共同完成，责任共担

1、平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运

床上共同参与抢救；

2、根据病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。

3、连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交

接；

4、根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸

氧、应用呼吸机等；

5、交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等;

6、交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静脉

留置针、皮肤完整性、卫生处置、饮食状况等；

7、交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救

经过、护理措施及主要阳性检查结果等；

8、填写护理交接记录单，交接双方认可后签字；

9、交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。

八、护理文件书写与医疗文件管理制度

1护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》、我院护

理文件书写规定执行。

2护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成,实习、

进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

3护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反

馈，促进书写质量持续改进。（科室护士长每周定时检查运行病历，

每日检查病危、病重护理记录的书写质量，护理部不定期抽查护理文

书书写质量）

4体温单、医嘱单、病重、病危病人护理记录单，手术护理记录

单、手术安全核查记录、手术清点记录在病历中保存。

5病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时，由办公护士或

护士长指定专人负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

6住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处.

白天由办公室护士管理,中班,夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

7病历中各种表格均应眉栏项目、页码填写整齐，排列整齐，不

得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

8除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人

员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

9患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送

病历，不得交患者或家属携带。

10患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制住院病历资

料的，应报告医务科，科室不能擅自将病历交给相关人员进行复印或

复制。出院病历需复印、复制的通知病员或病员家属到医院信息科完

善相关手续后进行复印或复制。

11当发生医疗事故争议封存病历时,按照医院“紧急封存病历

的应急预案和流程”处理。

12病人出院（或死亡）后，医护人员应在规定时间内完善病历,

值班护士按规定排列顺序整理病历。病人出院时护士长按规定对病历

中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。当

日出院病人的病历护士长当日检查次日交主管医生并履行相关手续。

避免病历丢失。

13病房应在患者出院（或死亡）后72小时内将住院病历送病案

室。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方

查收后签字。

14任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接

复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。如果

发现病历资料丢失立即报告护士长，护士长调查后确认丢失立即报告

保卫科作为重要信息丢失立案。不能编造、、伪造病历，真实记录病

人现有病情。

15严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

16病区妥善保管治疗执行单，各种执行单保管时间为2年，护士

长为责任人。

九、医嘱执行制度

（-）基本要求

1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、

完整的原则，严格执行查对制度。

2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得

下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵

一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安甑以便再次确认。抢救

结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。

5、处理医嘱流程:医生开具医嘱一护士核对医嘱是否正确一执行

医嘱并在医嘱上签名和执行时间一将相关治疗内容转抄至相应执行

单上面并执行或告知主管护士执行（如果是临时医嘱要立即执行，将

治疗用药或其他护理措施及时用于病人身上）。如果是大处方一护士

核对长期、临时医嘱内容、处方与医嘱是否一致一执行医嘱并在医嘱

上签名和执行时间一将相关治疗内容转抄至相应执行单上面一护士

长参与大查对。

（二）长期医嘱

1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签

名。

2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上

记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有

效时间在24小时以上。

（三）临时医嘱

1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定

执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在

医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏

内注明执行的准确时间并签全名。

2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须

填写执行时间并签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱

栏内标注“未用”，并签名。药物敏试验结果记录：阳性以红笔作“十”

标记，阴性以蓝笔作“一”标记，并签名。

十、护理查房制度

（-）护理查房的目的：

1、通过行政查房发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，

提高护理质量管理水平。

2、通过夜查房和节假日的查房，了解夜间和节假日各护理单元

护士的工作状态，保证夜间和节假日护理工作的顺利进行。

（二）护理查房的内容和要求

1、行政查房的内容及要求：

内容：

①查护理质量、尤其是危重病员的护理质量

②查服务态度，规章制度的执行情况

③查岗位职责落实情况

④查护理记录

⑤查护理操作

⑥查病房管理

⑦查护理安全隐患（医疗方面、非医疗方面）

要求：

①护理部查房：由护理部主持，每月一次，有重点的检查各护理

单元的工作，也可以通过参加晨会交班、床旁交班等形式，检查护理

工作和核心制度落实情况。

②病区护士长查房：有计划的安排检查内容，每周一次。

③做好查房记录。、

2、业务查房内容及要求：

内容：

①分析、讨论重危病员、典型、疑难、死亡病例的护理

②查基础护理，专科护理落实情况

③结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术

④护士长结合分析讨论病例，抽问参加查房人员对该疾病的病

因、病理、诊断、治疗、的理论知识掌握情况，达到提高专科护理理

论的水平。

要求：

①护理部每季度组织查房一次。

②病区护士长组织业务查房，每月一次。

③查房前提前告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，

保存好资料备查。

④住院部各护理单元，每日下午由护士长或责任组长带领护士进

行全病区查房，了解住院病员病情，并进行健康宣教。

3、教学查房内容:

要求：

专职带教老师负责安排组织教学查房，每月一次（有实习同学

时）。

内容：

①分析专科病例，指导护生运用护理程序。

②检查教学计划，教学目标落实情况

③指导或示范护理技术操作

4、护士长值班及夜查房内容及要求

内容：

①掌握全院危重、抢救病员的概况，帮助解决夜间护理工作中的

疑难问题。

②认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求：

①由全院护士长轮流参加夜间值班，每周1-2次。

②负责指导和检查低年资护士的工作情况，审核医嘱的执行情况

和护理记录的书写情况。

③帮助解决疑难问题，遇到特殊情况和突发事件应做出应急处

理。

④查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报

并提交值班记录。

十一、护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，

本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研

究，提出解决措施。

（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会

诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

（三）护理会诊种类

1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写

会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀

请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，一般于

24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀

请人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大

会诊时，上报护理部，由护理部组织进行会诊。

十二、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡

等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形

式采用科内和几个相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相

关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在

的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分

发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

(四)护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问

题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水

平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功

经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于护理查房档案中。

十三、消毒隔离制度

(-)严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传

染病管理法》等法规，并达到以下要求：

1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水

平。

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一

人一用一灭菌”。

4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使

用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物

管理条例》处理。

（二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供

应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠

道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管

理有相应的措施。

2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、

消毒隔离方法。

（三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生

规范，并达到以下要求：

1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标

识。

3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后

均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要

求：

1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与

合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒

精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效

果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包

外贴3M指示带。无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。

无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐

持物钳不超过4小时。

4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题

及时分析、整改、并有记录。

（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着

装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循.“标准预防”原则，当接触

血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感

染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要的

各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。

（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用

一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布

专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料

袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、

无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生

活垃圾置黑色塑料袋内。

附：无菌操作制度

1在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌区、非无菌

区和无菌物品的概念。

无菌区：指经灭菌处理且未被污染的区域。

非无菌区：指未经灭菌处理，或虽经灭菌处理但又被污染的区域。

无菌物品：指通过物理或化学方法灭菌后保持灭菌状态的物品。

2执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意

空气和环境清洁。

3夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

4进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无

菌物品或越过无菌区取物。

5无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气

中过久，无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能

视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再

放回无菌容器内。无菌包的有效期为：自5月1日至10月1日有效

期为1周，10月1日至次年5月1日有效期为10天。

6无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查包或容器是否过期,

其中用物是否适量。

7盛放消毒液的容器每周消毒2次。高压灭菌后干保存的无菌持

物钳，一经打开要注明日期时间，使用放置不超过4小时，无菌纱布

筒打开使用后，放置24小时后更换。

附：医院环境分类

I类环境:包括层流洁净手术室、层流洁净病房和无菌药物制剂室等,

采用层流通风法使空气净化。

II类环境：包括普通手术室、产房等，采用静电吸附式空气消毒器进

行空气消毒。

III类环境：包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室

清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和诊室等，除可采用n类环

境中的空气消毒法外，还可应用紫外线灯、化学消毒剂熏蒸或喷雾、

中草药空气消毒剂喷雾等空气消毒方法。

w类环境：包括传染病病房，可采用n类或ni类环境中的空气消毒方

法。

附：各类环境空气、物表、医务人员手细菌菌落总数卫生标准

空气(cfu/物表(cfu/手(cfu/cm2)

环境类别

cm2)cm2)

I类（层流洁净手术W10W5W5

室、层流洁净病房和

无菌药物制剂室等）W200W5W5

II类（普通手术室、

产房、婴儿室、早产

儿室、普通保护性隔

离室、供应室无菌区、W500W10W10

烧伤和重症监护病房

等）

III类（儿科病房、妇

产科检查室、注射室、W15W15

换药室、供应室清洁

区、急诊室、化验室、

各类普通病房和诊

室）

W类（传染病病房）

附：标准预防措施：

1手卫生。

2戴手套八、

3正确使用口罩、防护镜和面罩。

4适时穿隔离衣、防护服、鞋套。

5正确处理污染的医疗仪器设备或物品：

6可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消

毒或灭菌处理。

7处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时要防止工作

人员皮肤和黏膜暴露、工作服的污染，以至将病原微生物传播给病人

和污染环境。

8需重复使用的利器，应放在防利的容器内，以便运输、处理和防止

利伤。

9一次性使用的利器，如针头等放置在锐器盒内进行无害化处理。

10急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通

气装置以代替口对口的人工呼吸方法。

11医疗废弃物应按照国家颁布的《医疗废弃物管理条例》及其相关法

律法规进行无害化处理。

12物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：

13对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、

门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。

14在处理和运输血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，

要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。

15可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使

用一次性餐饮具。

16需洗涤的衣服置于专用袋中，运输至洗衣房进行清洗、消毒，并防

止运输过程中的污染。

附：无需使用手套的情况

除接触隔离外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。

1、直接接触：量血压；测体温和脉搏；皮下和肌内注射；给患者洗

澡和穿衣；转运患者；医治眼睛和耳朵（无分泌物）；无渗血的静脉

导管操作。

2、间接接触：使用电话；书写医疗文书；发放口服药物；收发患者

餐具；更换被服；放置无创呼吸机和氧气插管；移动患者使用的设备。

附：洗手的指征

(1)进入或离开病房前必须洗手。

(2)在病房中由污染区进入清洁区之前。

(3)处理清洁或无菌物品前。

(4)无菌技术操作前后。

(5)手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

(6)接触病人伤口前后。

(7)手与任何病人接触(诊察、护理病人之间)前后

(8)在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

(9)戴手套之前，脱手套之后。

(10)戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

(11)使用厕所前后

十四、护理人员职业防护制度

1工作人员上岗着装符合要求，消毒供应中心、内镜的清洗、医疗废

物的运送、复用透析器的处理等特殊岗位，另外必须穿戴防水、防刺

手套、围裙、护目镜、水鞋。

2工作人员发生职业伤害、职业暴露和工作人员的医院感染应及时报

告医院感染科。

3重点科室(部门)医务人员每年体检一次，工作人员患传染性疾病

或感染性疾病期间，应暂时离开直接接触病人和无菌物品的岗位。

4进行消毒工作时，工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作

不当可能造成的人身伤害。

5干热灭菌时应防止燃烧，压力蒸汽灭菌时应防止发生爆炸事故及可

能对工作人员造成的灼伤事故。

6紫外线消毒应避免对人体的直接照射，氧气中心应防止氧气的泄露,

经常检测氧气的浓度，严禁吸烟和火源，严防发生燃烧和爆炸事故。

7使用和处理锐利器械和用具时，应采取职业健康安全保护措施，以

避免可能对人体的刺、割等伤害。

8各类人员均应严格执行医院感染管理规范，严格执行落实标准预防

和消毒隔离措施，做好个人防护和公共场所的防护，严禁工作人员穿

工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

附：护理工作中常见的职业危害

职业环境通常包括理化环境、生物环境、社会环境及职业习惯、行为方式等。

护士的职业危害主要分为四类：生物危害、化学危害、物理危害和心理危害。

1、生物危害。主要指由细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起的感染。如护士

接触病人呼吸道分泌物、体液及排泄物，临床最常见的为针刺伤（含锐器伤）所

致的血液传播疾病的感染。

2、化学危害。护士职业中的化学危害主要来自抗肿瘤药物和消毒制剂。临

床常用化学消毒制剂有一定的挥发性和刺激性，通过吸入或皮肤接触而产生职业

中毒、职业性皮肤病、职业肿瘤等。

3、物理危害。护士职业中的物理危害可分为运动功能性损伤和物理刺激。

运动功能性损伤最典型的是腰背痛，其最基本的特点就是疼痛和运动功能障碍。

而临床的物理刺激主要包括锐器伤和人体电磁波、射线暴露等。

4、心理社会危害。护士职业的心理社会危害主要指工作压力，主要压力源

是专业及工作本身，如护患关系等。高压力工作容易产生各种身体或心理疾病。

附：职业危害的防护措施

1.生物危害

WTO提出的职业接触中特殊感染控制的预防措施：避免受到针头和其他锐利

物体的损伤；避免接触开放的创口和粘膜；避免通过污染器械的传播；防止血液

或其它液体外溢到身体表面；对废弃物作出妥善的处理；要求所有可能接触病人

血液的员工在培训期就应该接受系列乙肝疫苗免疫注射。

1）呼吸道飞沫传播

A、注意病房及工作区域通风，保持环境整洁。

B、护理人员在进行任何治疗和护理操作时必须戴口罩。

C、吸痰时，戴口罩、手套，面部不要垂直于患者口鼻及气道切开处。

2）针刺伤（锐器损伤）

预防措施：

A、在进行注射、抽血、输液、输血时，一定要保证足够的光线，严格按照

操作规程进行操作。

B、绝对不要将针头帽套回针头，一定要套回时，请运用单手套法。

C、针头或锐器在使用地立即被扔进耐刺的锐器收集箱中，用钳子夹住针头

拔，不要用手将其折断毁坏。

D、收集箱有牢固的盖子和箱体锁定装置，有明显的危险品警告标志。

E、手持无针头帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤他人或自己。

F、操作后立即处理周围环境，如切开包、拆线包、穿刺包的整理。

G、锐器和针头与普通垃圾严禁混放。

H、传递锐器时用弯盘将锐器置于其中，使用者取拿（锐器端放于传递者旁）。

损伤后处理原则：

A、立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分鲜血排出，相对减少受污

染的程度。

B、用流动自来水和消毒肥皂液清洗（如溅出，清水冲洗鼻、眼、嘴和皮肤

等直接接触部位）。

C、用碘酒等皮肤消毒液涂擦伤口处理。

D、确定感染源患者并记录在案，同时进行可靠的HIV、乙肝、丙肝等化验

检查。

E、24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白，接受医学观察45天。

3）体液、排泄物等接触性传播

A、当预料到要接触患者血液、体液或分泌物时，须戴手套进行操作，（其余

护理操作时禁忌戴手套）破损时应及时更换。

B、接触患者血液、体液、分泌物污染的医疗用品、器械、各种废弃的培养

基及标本以及使用后的一次性医疗用品后须严格洗手。在不方便洗手的情况下，

用快速手消毒液消毒双手。

C、不戴首饰，不留长指甲。

D、灌肠时，应穿一次性隔离衣，戴手套。

2.化学危害

1）抗肿瘤药物

A、接触抗肿瘤药物的护士须穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定

时更换。

B、冲配药场所有抽风和排风设备。

C、冲配规则：使用输液泵和软袋液体以减少空气中有害物质的排出，用水

剂代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢。

D、抽取药液时以不超过注射容器的3/4为宜，并使用针腔较大的针头抽取

药液，以防注射器内压力过大，药液外溢，使用后的物品应放于专用袋内集中封

闭处理。

E、操作中不慎将药液溅到皮肤或眼睛里，立即使用生理盐水彻底冲洗，如

果溢出到桌面，应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染表面。

F、处理患者化疗后的尿液、粪便、呕吐物必须戴手套。

2）化学消毒剂

A、使用挥发性、刺激性大的消毒剂时做好与接触抗肿瘤药物同样的个人防

护及良好的通风环境。

B、尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。

C、科学的对待化学消毒剂的浓度。

D、遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定：集中存放，容器密闭，

有显著标志。

E、使用中的化学消毒剂容器加盖。

F、使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜处理等须有良好的

通风设施。

G、提倡使用一次性医疗用品。

3、物理危害

1）运动功能性损伤

A、确保所有体力处理操作在首次进行前，就有关工作的安全及健康风险，

作初步评估。

B、应用正确的方法搬抬患者和帮助翻身。

C、尽量正确使用各种设备进行搬抬等工作。

D、需要长时间弯腰进行操作时，首先考虑调节床体的高度。

2）物理性刺激

电磁波和射线损伤防护参照放射科防护要求，如摄床旁片是所有人员尽可能

远离摄片机10米以上，或用铅板屏风阻挡放射线。

4、心理社会危害

1）增强服务意识，建立良好的护患关系。

2）加强法律意识的培养，规范护理行为。

3）加强护士应对暴力能力的培训。

4）医院环境及工作场所的设置中，护士站与医院保安部门之间有监控和报

警系统。

十五、护理差错（不良事件）管理和报告制度

1认真贯彻落实医疗,、护理的各项核心制度，如交接班制度、查

对制度、消毒灭菌隔离制度、级别护理制度、首诊负责制。

2完善重点环节的护理管理，制定各项应急预案、处理流程和防

止各种导管脱落、压疮的措施。

3对新进护理人员进行岗前培训，严格遵守护士执业范围，严禁

超范围执业，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

4对新出台的卫生法律、行政法规、部门规章，护理部组织全院

在岗人员进行学习、培训，做到人人执法、懂法、不违法，做到依法

执业。

5各科室建立护理差错（不良事件）登记报告制度，要求对护理

不良事件发生的经过、产生的后果，详细记录，科室护士长对科内发

生的每一件护理不良事件，认真分析，主要从制度、流程、环境、个

人因素等方面认真分析，并提出改进措施，科室每月在质控会议上通

报发生的护理不良事件，全科人员讨论，以提高认识，吸取教训，改

进工作。

6严格执行护理不良事件登记报告制度，事件发生后，当事人立

即报告护士长，发生严重护理差错或事故时，由护士长口头立即报告

科主任、大科护士长、护理部及医务科，24小时内报书面材料，不

得延误或隐瞒。

7发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，

由科室负责人做好病员及家属的思想工作。

8发生严重差错或事故，护士要做好各种记录，完善病历资料，

对造成事故的药品、血液、器械等均应按规定保存，不得擅自涂改或

销毁，并保留病员的标本，以备鉴定。

9护理部每季度对全院发生的护士差错（不良事件）进行统计、

分析，对重大护理不良事件进行案例分析。查找存在的问题，护理部

提出整改意见和措施，防止类似事件再度发生。

附：护理差错事故定性标准

差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命

安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制

度，严防差错事故的发生。并要加强学习，及时总结经验教训，以保

证医疗护理质量。

(一)差错、事故的分类及评定标准根据差错、事故发生的原因

分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设

备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区

分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。

1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和

技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成

残废或死亡等不良后果者。

(1)事故等级分类：

一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。

二级事故：促使病人死亡或造成残废者。

三级