信赖手术费用协议

信赖手术费用协议合同编号：__________信赖手术费用协议地址：联系方式：地址：联系方式：鉴于甲方需要接受手术治疗，并自愿选择乙方作为手术费用支付方，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就手术费用支付事宜达成如下协议：一、手术费用及支付方式1.1甲方应按照医生的治疗方案和手术费用预算，向乙方支付手术费用共计人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。（1）银行转账：乙方账户名称__________，账户号码__________；（2）现金支付：甲方直接将手术费用交给乙方；（3）其他方式：__________。二、手术时间及地点2.1甲方应按照医生的安排，于__________年__________月__________日__________时，前往__________医院接受手术治疗。2.2手术地点为：__________医院，手术室编号：__________。三、乙方义务3.1乙方应在甲方手术当日，将全部手术费用支付给甲方指定的医院账户，以确保甲方能够顺利进行手术治疗。3.2乙方应确保手术费用足以支付甲方的手术治疗费用，如因乙方原因导致手术费用不足，由乙方承担相应责任。3.3乙方应在甲方手术前与甲方确认手术费用支付事宜，确保甲方无后顾之忧。四、甲方义务4.1甲方应按照医生的治疗方案和手术费用预算，向乙方支付手术费用。4.2甲方应在手术当日，向乙方提供有效的身份证明，以便乙方核实甲方身份并进行手术费用支付。4.3甲方应确保提供的个人信息真实、准确，如因甲方原因导致手术费用支付不成功，由甲方承担相应责任。五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致手术费用支付不成功或手术无法顺利进行，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为手术费用的__________%。5.2如乙方未按照约定时间、地点支付手术费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术费用支付完毕之日止。甲方（签字/盖章）：乙方（签字/盖章）：签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方身份证明2.乙方账户信息3.医生开具的手术费用预算4.医院提供的手术预约确认书5.甲方签字确认的手术费用支付确认书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间向乙方支付手术费用，或提供的身份证明无效。2.乙方未按约定时间、地点向甲方指定的医院账户支付手术费用。3.乙方支付的手术费用不足以覆盖甲方的手术治疗费用。4.甲方未按约定接受手术治疗，或未在手术当日提供有效身份证明。5.双方未通过友好协商解决争议，而选择向法院提起诉讼。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要接受手术治疗的一方。2.乙方：指承担手术费用支付义务的一方。3.手术费用：指甲方接受手术治疗所需支付的费用。4.违约金：指一方违约时，应向对方支付的赔偿金。5.争议解决：指双方在履行协议过程中发生的纠纷通过协商或诉讼等方式进行处理。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付手术费用：乙方应及时提醒甲方，提供支付方式和缴费截止日期。2.乙方未能按时支付手术费用：乙方应与甲方和医院沟通，协商延期支付或寻求其他支付方式。3.手术费用不足：乙方应提前与甲方确认手术费用，确保费用充足。4.甲方未提供有效身份证明：乙方应要求甲方重新提供身份证明，或协助甲方办理相关手续。5.发生争议：双方应尝试友好协商解决，协商无果的情况下，可依法向法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方因疾病或意外伤害需要接受手术治疗。2.甲方自愿选择乙方作为手术费用支付方。3.甲方和乙方