护理文书书写规范

护理文书书写规范及管理规定主讲人：张春芳2016年3月10日一、护理文书书写基本要求客观、真实、准确及时、完整、规范。二、护理文书书写内容与要求（一）病例归档护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。1、体温单①日期书写常规加零，例如：2016-03-10.②呼吸记录，使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”，如A16。③小便记录：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示。④大便记录：“*/E”表示清洁灌肠后解3次大便以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。⑤血压记录：医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如下肢血压需标注。⑥药物过敏记录：患者如有过敏史，在体温单”住院第1天“相应栏内用红笔填写过敏药物名称。电脑上面是红色，打印出来后用红笔描红。2、临时医嘱单①部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24h以上。②“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行栏签名，执行时间为通知患者的时间。③阳性结果用红墨水笔记录，标识为“（+）”，并在体温单、床头卡、腕带上同步标记，打印后阳性结果需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识。3、护理记录单①意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。②瞳孔：两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＜”或“＞”表示，如O＞o表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“O-x”表示。③转科等交接记录，患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签名。（二）非病例归档护理文书告知书、给药单、输液卡、输氧卡、治疗单、病室护理交班等所有非病例归档文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

1、保护性约束知情同意书①保护性约束是防止患者因瞻望、躁动、昏迷等发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外，采取的一种保护性措施。保护性约束知情同意书是指医师下达保护性约束医嘱后，在实施保护性约束前，护士向患者或患者家属告知实施保护性约束相关事项，由患者及其家属签署是否同意实施保护性约束的护理文书。②保护性约束知情同意书参考样式。2、病区护理交班志项目书写顺序为出院→转出→死亡→入院→转入→手术→分娩→病危→病重→特殊情况→明日手术或检查等。若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目填写时，可在同一项目栏内填写。3、疼痛评估推荐量表样式出院→转出→死亡→入院→转入→手术→分娩的患者要填写时间，其中手术病人要填写回病房的时间。在诊断栏内应同时记录患者的中西医诊断。三、病例书写基本规范①病例书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原有记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。②对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签署知情同意书；患者因病无法签字，应当由授权的人员签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。谢谢聆听！垂体后叶素药液渗漏处理1、立即关闭液体，保留静脉通道。2、连接10ml注射器在液体渗漏处以穿刺点为圆心进行多方位回抽。3、局部注射0.9%生理盐水以稀释渗漏药液浓度。4、局部予以5%盐酸利多卡因和地塞米松进行封闭治疗。5、24小时内用50%硫酸镁冷湿敷患处，不宜热敷，热敷加重局部组织的耗氧量，加速组织坏死，加重水肿，延长治疗时间。6、予以抗感染，营养支持治疗。7、局部用无菌生理盐水擦拭待干后喷洒云南白药气雾剂保险剂消肿止痛、外用重组牛碱性