脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）

脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划：1、进一步完善相关辅助检查；2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。医师；宋绍举2017-06-1408:00陈继峰主治医师查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房后分析：患者为老年男性，既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，因“左侧肢体活动受限一月”入院，查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查，目前诊断‘1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病’，待相关检查回报进一步明确诊断及了解病情，患者今日症状稍好转，病情平稳，治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。陈继峰/宋绍举2017-06-1508：00张志刚主任查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清稍好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。入院后查血常规示：未见明显异常；查血糖9.80mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，查血脂甘油三酯2.50mmol/L，查肝肾功能、电解质、心梗三项、心肌酶、凝血五项示：未见明显异常；今张志刚主任查房后分析示：患者为老年男性，根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查患者诊断‘1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病’明确，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。患者目前症状好转病情平稳，治疗合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。张志刚/宋绍举2017-06-1808:00今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者昨日出现胸闷心慌，查心电图提示：T波改变，考虑为‘冠心病’建议上级医院进一步检查，今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。焦翠乐2017-06-2108:00陈继峰主治医师查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房分析：患者目前仍反复胸闷，建议上级医院行冠脉CT及冠状动脉造影等相关检查，今予阿司匹林胶囊口服抗凝，予单硝酸异山梨酯片扩冠状动脉改善心肌供血，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。陈继峰/宋绍举2017-06-2208:00今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者目前症状好转，病情平稳今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。医师；宋绍举2017-06-2308:00今日查房，患者诉左侧肢体活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者仍反复出现胸闷心慌，与患者及家属交代病情，建议转上级医院进一步诊治。第二篇：中医首次病程记录病历单北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男科室：内科年龄：58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一>病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。3：既往体质一般，无药物食物过敏史。4：体格检查：T：35.8℃R;20次/分P:74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。5：辅助检查：暂缺二>诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三>：鉴别诊断：中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>:初步诊断：中医诊断：项痹-----湿阻经络西医诊断：1颈肩综合征颈椎病五>：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：第三篇：住院病历+首记+病程记录+出院小结2姓名:王XX职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-1812:00民族:汉族记录日期:2012-3-1813:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。个人史：生于XX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁3-5/27-292012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。体格检查T:36.3℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。辅助检查：暂缺初步诊断急性正露丸中毒最后诊断急性正露丸中毒2012-03-1812:15首次病程记录患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-1811:56入院。(一)病例特点：1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。3、入院体检：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。4、辅助检查：暂缺（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为急性正露丸中毒诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。（三）诊疗计划：1、完善常规、生化等相关检查。2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。2012-03-1910:23XXX副主任医师查房今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。2012-03-2021:52XX主治医师查房患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家属交流。查体：BP:105/70mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。钟志旭2012-03-2122:37XX主治医师查房患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院小结入院时间：2012-03-18出院时间：2012-03-22住院天数：4天入院诊断：急性正露丸中毒入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64×10^9/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中毒并发症：无后遗症：无治疗结果：痊愈√好转无变化恶化死亡未治疗转院自动出院出院时情况：患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。出院医嘱：1、注意饮食、休息；2、疏导情绪；3、不适随诊。主治医师签名：住院医师签名：钟志旭第四篇：住院病历住院病历范文住院病例姓名：xxx职业：工人性别：女住址：xx市xx路xx号年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“ApC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查T37.8Cp108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约1><ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。头部及其器官：头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’·平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏：望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间，肺下缘动度3cm听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；p2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查：血象：红细胞4.OX10's/L（400万/mm3），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12X103/L（12000/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h,X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。病情摘要XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。体检：T37.8Cp108次/分R38次/分Bp13.1/8.0Kpa（98/6OmrnHg）。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。心电图：左房肥大，双侧心室肥大。初步诊断：1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大心功能班级2.上呼吸道感染第五篇：首次病程记录书写要求2014年医院质控科主任年终工作总结本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：一、积极备战二甲复审工作为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的