入院病历填写管理制度

入院病历填写管理制度一、目的和适用范围1.1目的本制度旨在规范入院病历的填写流程和内容，确保医院入院病历的准确性、完整性和合法性，为医疗工作供应可靠的依据。1.2适用范围本制度适用于医院的全部医务人员，包含医生、护士、药剂师等相关人员。二、责任与义务2.1医院责任医院应当供应必需的培训和引导，确保医务人员了解并遵守本制度的相关规定。医院还应定期对医务人员进行入院病历填写的质量检查和评估，及时矫正问题，确保入院病历的质量。2.2医务人员责任医务人员应当严格依照本制度的要求进行入院病历的填写，并保证填写内容的真实、准确、完整。医务人员还应及时更新入院病历，记录患者的病情变动和治疗过程，确保入院病历信息的连续性和可追溯性。三、入院病历填写的基本要求3.1病案首页入院病历的首要内容是病案首页，必需包含以下信息：—患者基本信息，包含患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；—就诊医院、科室和住院号；—就诊日期和时间；—重要诊断和次要诊断，包含疾病名称和ICD编码；—职业、婚姻情形、联系人信息等。3.2疾病诊断医务人员应当全面了解患者的病情、症状和体征，经过综合分析和诊断，填写准确的重要诊断和次要诊断。疾病诊断应当符合国家和行业的相关标准和规定，确保诊断的科学性和准确性。3.3入院情况描述医务人员应当认真记录患者的入院情况，包含主诉、病程、传染性、临床表现、试验室检查结果等。入院情况的描述应当客观、清楚，不能显现主观臆断、夸大和虚假信息。3.4治疗计划和过程记录医务人员应当依据患者的病情和诊断结果，订立合理的治疗计划，并认真记录治疗过程中的操作方法、用药情况、实施时间等。治疗计划和过程记录应当能够体现医务人员的专业水平和操作规范。3.5护理记录护士应当及时记录患者的护理情况，包含生命体征监测结果、护理操作、给药情况等。护理记录应当客观、准确，能够反映患者的实际情况和护理效果。3.6注意事项医务人员在填写入院病历时应注意以下事项：—不得删除、涂改已填写的内容，如需修改应采用加注和特殊符号标注的方式；—不得在入院病历上添字、涂改，如需增补应采用附页方式，并在入院病历上注明；—限定使用规范的医学术语和代码，不得使用含糊不清、模棱两可或不规范的词汇。四、入院病历填写流程4.1病人到达医院当病人到达医院并确认需要住院治疗时，由相关医务人员引导其前往住院部。4.2住院部接待登记住院部接待人员按规定程序接待患者，并填写住院登记表。患者应供应相关的身份证明和疾病诊断证明料子。4.3门诊病历移交住院部接待人员将患者的门诊病历移交给责任医生，并取得其签字确认。4.4责任医生填写入院病历责任医生依据患者的病情和诊断结果，填写准确的入院病历，包含病案首页、疾病诊断、入院情况描述、治疗计划和过程记录等。4.5病历审核与签字确认填写完入院病历后，责任医生应将病历提交给主治医生审核，并征得其签字确认。4.6护士填写护理记录护士依据患者的实际护理情况，及时记录护理内容和效果，并签字确认。4.7入院病历归档入院病历经过审核和确认后，由医务人员按规定程序归档，并进行分类、整理和密封。五、入院病历的保管与查阅5.1保管期限医院应按国家和行业的相关规定，严格执行对入院病历的保管期限。一般情况下，普通病历保管期限为30年，紧要病历保管期限为50年。5.2病历查阅患者及其合法代理人有权查阅本身的入院病历，医务人员应乐观搭配并供应帮忙。其他医务人员查阅病历应符合相关规定和程序，并确保信息的保密性和安全性。5.3病历借阅和复印患者或其合法代理人如需借阅或复印病历，应按医院规定的程序进行，并承当相关费用。医务人员在办理借阅和复印手续时应认真核对申请人身份和目的，并保证病历的安全。六、违规处理6.1违规行为医务人员假如违反本制度的相关要求，包含但不限于以下行为：—供应虚假、不准确或不完整的病历信息；—涂改、删除或窜改已填写的病历内容；—私自取走、浏览、披露或更改他人病历信息。6.2处理措施对于违反制度的医务人员，医院将采取相应的纪律和法律措施，包含但不限于：—进行警告、记过、记大过等内部处分；—停止或解雇劳动合同；—要求医务人员赔偿患者或其他相关方造成的损失；—移交司法部门处理，涉嫌违法的予以法律追究。七、附则7.1相关法律法规本制度所涉及的相关法律法规包含《中华人民共和国医疗事业单位管理条例》等。7.2生效日期本制度自颁布之日起生效，并作为医院日常工作的紧要依据。7.3跟踪评估医院将定期对本制度的实施情况进行跟踪评估，并依据需要进行修订和完善，确保制度的有效性和适应性。以上制度为医院管