【山西省医疗保险异地结算的发展问题及优化建议探析（论文）19000字】

山西省医疗保险异地结算的发展问题及完善对策研究摘要随着中部崛起战略的逐步实施，山西省内部的劳动力流动不断增强，涉及到流动劳动力的问题也不断显现。区域协调发展与劳动力社会保障转移接续息息相关，医疗保险的转移接续程度，异地结算即时性及实施状况更是对流动劳动力影响甚大。近年来，山西省各市县医疗保险协同发展不断增强，异地医保结算定点医院数量规模不断扩大，在跨省异地就医住院费用直接结算发展相对成熟的条件下，山西省正逐步开展异地就医门诊费用直接结算的积极探索。这不仅能减轻流动人口的就医负担，促进人口的正常有序流动，还对保证医疗保险制度的效率性及公平性具有重要的意义。本文在对山西省异地就医结算实践进行分析的基础上，总结国内外医保异地结算的经验和启示，选取山西省各市城镇职工为研究样本，针对城镇职工在异地结算过程中遇到的问题，从医保异地结算的统筹层次、信息化建设、资源配置、政策、监管五个方面提出优化对策。关键词：医疗保险；异地就医；即时结算；异地结算；第三方付费目录TOC\o"1-2"\h\u1导论 81.1选题背景与意义 81.2国内外文献综述 81.3论文的结构及主要内容 101.4论文的研究方法 112概念界定与理论基础 112.1概念界定 112.2理论基础 133山西省医疗保险异地结算的发展及其运行情况分析 153.1山西省医疗保险异地就医结算制度发展阶段 153.2山西省医疗保险异地就医政策运行情况 173.3山西省医疗保险异地就医结算的实施现状 183.4山西省医疗保险异地结算实施过程中存在问题 214我国医疗保险异地结算的困境及其原因 234.1我国异地结算发展现状 234.2我国异地结算的特点 254.3我国异地结算存在问题及其原因 255山西省医疗保险异地就医费用结算解决对策 265.1提高统筹层次，加大技术投入 275.2加强信息化建设，强化费用控制 275.3推广分级诊疗制度，提高医疗资源的使用率 275.4完善政策内容，加强业务衔接 285.5提高监管能力，加强经办能力 29参考文献 31附录 331导论1.1选题背景与意义1.1.1选题背景2020年2月至6月底，山西全省异地就医直接结算人次为97.5万人，总费用为21.46亿元。其中，跨省进行异地就医的人次约为2.52万，费用总额为6.42亿元，省内异地就医直接结算94.21万人次（住院6.51万人次，购药87.71万人次），费用总额14.32亿元（住院费用总额12.89亿元，购药费用总额1.42亿元）。疫情期间，我省省直参保人员461人通过“山西医保”和“国家异地就医备案”小程序完成了异地就医网络备案。据统计，截止到2020年，我国流动人口已达2.47亿人，占中国总人口规模的18%数据来源：国家统计局网站./1.1.2研究意义首先，山西省目前还没有形成一套完整的异地就医费用结算机制仍需完善。因此无法引导和保障跨省的医疗机构进行有效地异地结算，导致出现许多问题，诸如医疗卫生支出增加、优质医疗资源滥用、两级分化日益加剧等问题。从山西省医疗保险各方面实际情况来看，各市县在医疗保险参保和医保异地就医结算、资金筹集、待遇水平等方面存在较大差异，太原、大同等发展水平较高的城市待遇水平较高，而吕梁山区等发展水平较底的市县区待遇较低，造成省内医保互通多方面存在阻碍。同时，受到省内外的就业流动人口规模不断增大，由此带来的医疗保险异地结算问题不断凸显。其次，医保的异地结算工作对居民个人、社会乃至整个国家都具有重要意义。医疗保险异地就医费用结算机制的完善程度关系到公民的生命健康，更关系到区域经济的协调发展与和谐社会的构建，人员流动性的增强也对医保异地结算提出了更高要求。1.2国内外文献综述1.2.1国内研究现状针对医疗保险制度具有的风险控制问题，秦立建等人（2015）指出实现有效异地转接的关键是加强控制医保基金的风险。针对医疗保险制度与政府之间的关系，梁金刚、唐茹（2011）也深层次地探究转入地与转出地之间政府的利益矛盾关系，指出利益矛盾关系会阻碍医疗保险转移接续。李元霞、赵磊等人（2016）归纳总结当前异地就医结算成效，分析研究当前异地就医结算政策内容，从医保统筹层次、基金风险、信息共享等方面提出优化异地就医结算对策。针对医疗保险异地转接及报销问题，梁红、刘明、陈迪（2010）对医保定点医院异地就医参保患者进行调查，明确异地就医报销困难现状，指出我国“碎片化”的医保制度阻碍异地就医区域整合。针对异地就医现阶段存在的问题以及对策研究，刘杰、鲁江波(2008）指出异地就医中医院存在服务过度等问题，探究其管理模式、计算机技术等方面优劣，指出造成异地就医多种问题的原因是各地政策存在差异，造成统筹层次低，随后从建立健全医疗服务体系、建立和优化计算机网络平台、促进医疗保险政策统一规范等三方面提出建议。针对医保结算管控机制和基金安全监管的问题，梁康（2018）针对新的医疗保障形势下医保异地结算存在的主要问题，指出要从四个方面入手优化医保异地就医结算，即科学制定政策、优化经办管理、健全保障措施，加强监管核查。1.2.2国外研究现状针对欧盟医疗保险跨国管理面临的问题，RobertF.Rich和KellyR.Merrick（2006）在其文章中结合经济危机和人口老龄化困境，指出欧盟医疗保险跨国管理需要面临医疗技术改革成本提高等挑战。MatthiasWismar&WillyPalm等（2006）将欧盟对参保人群的权益的强制累计作为实施跨国医疗的关键。针对瑞典医疗服务体系，李国鸿（2006）对该国医疗卫生管理体制及医疗保险的构成与发展情况做出论述，指出该国在提供卫生保健服务，均衡卫生资源的筹措与利用方面存在的优点和问题。ArturoBrisa和NeilBrisley（2008）提出增进各国医疗保险体系整合的可操作性方法，对各国医疗合作深入研究，寻求简化保险操作及流程的具体方式。Baeten及HansMaarse（2009）总结了奥地利、爱尔兰、意大利、芬兰等十三个国家跨国际进行医疗保险结算的经验。IreneA.Glinos、RitaThomasKostera（2013）指出欧盟医保跨国结算的具体形式，并选取丹麦和德国进行具体阐述。SamuelAntwi（2014）从六个方面对加纳政府建立的全国医疗保险体系(NHIS)进行研究，旨在为以后进行类似分析的研究提供依据,建议政策制定者根据被保人的特点进行合理定价,同时为加纳政府和国家医疗保障局提供对策。刘军强(2010)总结了30多个实现全民医保国家的医疗保险社会医疗保障制度实践规律，从宏观经济社会背景、政策制度设计和运行等主要影响因素方面，总结可供我国医疗保险异地结算借鉴的内容。针对美国的医疗保险制度，高芳英（2006）比较了美国与其他西方福利国家的医保体系，指出美国的医疗保险体系具有市场化、兼容性和管理科学性等优点。张梦遥、穆怀中（2016）宏观分析美国医疗保险基金管理整体状况和逻辑体系，并对其重点内容深入探讨总结借鉴经验。1.2.3研究述评上述国内外研究文献，对于山西省城镇职工医疗保险异地结算研究具有重要启发和经验借鉴意义。从国外研究成果看，国外异地就医研究系统化较强，专业理论体系相对国内更完善，对问题剖析相对国内更深刻，相应法律法规结合度较高，能够提供涉及问题与经验、协调机制、支付与管理、行政法规等内容的专业理论研究。但是，国外对于异地就医、跨国就医的研究主要体现在宏观层面，对某一特定主体的针对性研究还不够丰富。国内学者对于医疗保险制度存在缺陷、异地就医存在问题及对策已经达成了较为一致的观点，从风险控制、政府利益、管理模式、技术层面等多个方面探究问题原因，同时指出统筹层次低以及各地政策差异性对于异地医保结算的阻碍。同时，国内学者从完善医疗保险异地结算协调机制、增强异地医疗服务管理等方面进行了相应的对策研究。但众多国内学者的研究成果局限于纯理论和对策研究，对于特定区域、特定群体的研究较少，缺少从群众主体地位出发的实证研究，欠缺更为全面客观的数据，无法为政府科学决策、异地结算效果评估提供更为全面客观的数据。本文从保护群众合理社会保障权益、优化山西省医保异地结算的视角出发，针对问题提出对应建议。期望能够在某种程度上为山西省医疗保险研究贡献一份微薄之力，更好的完善山西省医疗保险异地结算政策。1.3论文的结构及主要内容第一部分：导论。这部分主要包括选题背景及意义，国内及国外研究现状及文献综述、论文的结构及内容、论文的研究方法。立足当前山西省人口流动对医疗保险协同发展的需求，明确优化城镇职工医疗保险异地结算的理论意义和现实意义，为随后的研究奠定基础。第二部分：概念界定与理论基础。首先，罗列与医疗保险异地就医费用结算的相关概念。其次，本论文所涉及的理论基础有：社会公平理论、供给与需求理论、帕累托最优理论以及信息不对称理论。第三部分：山西省医疗保险异地结算的发展及其运行情况分析。通过实地调研、分析相关数据，官方门户网站等渠道，分析山西省异地就医结算政策的制定、实施及监管情况，再经由实证分析、实地访谈等形式，根据山西省医疗保险异地就医费用结算政策的发展现状以及现存问题。第四部分：我国医疗保险异地结算的困境及其原因。为进一步探究我国医疗保险异地结算目前存在的主要问题，并深层次地探究造成这些困境的原因，对我国医保异地结算的政策背景、报销流程以及特点进行分析。第五部分：山西省医疗保险异地就医费用结算解决对策。主要依据第三部分的实证，分析数据结果，从医保异地结算的统筹层次、信息化建设、资源配置、政策、监管五个方面提出优化对策。1.4论文的研究方法1.4.1文献研究法借助互联网阅读大量与城镇职工医疗保险异地结算研究相关的文献与期刊、专著等，认真梳理各位专家学者的研究成果，同时认真阅读与欧盟医疗保险跨国结算、瑞典及美国医保异地结算的相关文献，梳理典型经验借鉴，结合过去及目前我国医疗保险异地结算政策内容及落实情况，研究我国医疗保险异地就医费用结算的相关问题。1.4.2对比分析法本文采用对比分析法，即在梳理欧盟跨境医保结算、瑞典及美国医保异地结算发展经验的基础上，明确欧盟、瑞典、美国医保异地结算与山西省医保异地结算实施条件和效果的差异，总结各自的实践经验，探讨山西省医保异地结算发展有利路径。1.4.3调查法本文数据来源为针对山西省异地结算城镇职工进行的电子问卷调查。在获得涉及范围广、内容较为全面的大样本数据基础上，运用统计软件，对得到的数据进行分析研究，归纳得出京津冀城镇职工医保异地结算存在的问题。2概念界定与理论基础2.1概念界定2.1.1异地就医即患者在外地进行的就医行为，具体指的是，参加医疗保险的人员在参保地之外的医疗机构进行门诊、住院及购药的就医行为。新世纪以前，由于城市化水平发展较低，区域流动较少，地区医疗资源的差距不显著，需要进行异地就医的人群较少，再加上户籍限制等制度因素的阻碍，患者进行异地就医面临的难度比较大，异地就医需求不足和异地就医难度较大等多方面因素的存在使得异地就医并未形成一定规模，这也是导致新世纪以前医疗保险并未将异地就医作为一个特殊领域给予特殊关注的原因之一。随着城市化水平的提高，区域一体化的发展步伐加快，区域之间经济发展的协调性不断增强，对劳动力流动的速度和规模提出更高要求，使得人口流动规模不断扩大；另外，新世纪之前户籍制度等政策壁垒依然存在，不符合参保人员异地就医便捷性、高效性需求，因此，国家有关部门逐渐加强对异地就医的关注，在医疗保险中不断完善和发展异地就医管理服务制度。从异地就医的类型来看，我国医疗保险制度中主要将其按照人员类型及异地就医就诊的具体行为进行分类。在按照人员类型进行分类时，将异地就医分为异地安置、异地常驻及转外就医。异地安置针对已经退休老人；异地常驻主要针对的是由于工作原因需要在参保地之外的地区进行就医的外地工作者；转外就医针对的是因病情救治需求不得由本地医院转至外地的医院进行就医的患者。按异地就医就诊行为进行分类，主要将异地就医分为异地购药、异地门诊、异地急诊及异地住院等。2.1.2异地结算由表现形式来分类，医疗保险异地结算有直接和间接两种表现形式。直接进行异地结算发生于医保经办机构和参保人之间；而间接异地结算则是发生于医院和医保经办机构中，涉及的主要模式是医院代办模式。参保人方面，其在保险统筹区以外的区域进行就医时，可以通过医保异地结算政策，享有一定的医保待遇支付；医疗服务提供方，则需要根据经办机构给出的数额，对参保人的异地就医费用进行报销；医保经办机构，则是沟通患者和医方的纽带，随着网络科技在异地就医方面的应用，异地结算逐步发展为联网结算。2.1.3城镇职工医疗保险我国城镇职工医疗保险采用用人单位和职工共同缴费的筹资机制，用人单位和职工双方共同负担其医疗费用，具有国家强制性，对于增强基金共济能力和抗疾病风险能力意义重大。面对城市化进程加快、区域一体化发展逐渐深入的大背景，国家积极探索对城镇职工流动就业人员医疗保险关系转移接续的方法，努力实现区域城镇职工医疗保险协同发展。2.1.4第三方付费第三方付费是当前互联网产业和电子商务发展的产物，依托信用良好的大型门户网站形成，例如，以银联或网联对接进行交易。以第三方付费平台为交易媒介，实现付款方与收款方的有效联动。第三方付费具有多种优点，一是增强网购物的快捷、便利性，可操作性强；二是信用有保障。随着第三方付费技术手段的成熟，逐渐应用于各行各业。第三方付费广泛应用于医疗机构，主要有三种使用形式，即服务窗口的支付自助机，以APP支付、协议代扣、当面付为典型的移动支付，先诊疗后付费的信用支付，具有提高挂号、就诊、缴费效率等优势，第三方付费的功能和优势主要通过第三方支付平台和支付账户体现出来。医疗保险账户与第三方付费账户相关联。主要体现在第三方支付平台与医保中心的数据沟通，经由个人的社保一卡通账户，采集医保患者的个人基本信息。要顺利进行信息采集和后期核对、结算，首先，参保患者需要根据自己的身份证号、社保号在第三方支付平台上注册一个虚拟的医保号，将个人信息上传至次虚拟医保账户，之后绑定银行账户，由医保中心和第三方平台进行双核验，确定虚拟社保卡是否达标可建立，随后即可进行医保结算，患者就诊信息由第三方支付平台传达至医保信息库，随即医保信息库依据患者待遇将结算费用分解返回支付费用至第三方支付平台。随着异地结算系统的完善，第三方付费在异地就医结算中的作用不断增强，典型的有支付宝、财付通、首信易支付、安付通等。2.2理论基础2.2.1社会公平理论医疗保险一般是在群众患病的情况下办理的，主要是为了使群众公平享受我国基本医疗服务的待遇。我们可以从医疗保险中看到社会公平理论约翰·罗尔斯，《正义论》，中国社会科学出版社，1971年出版.的存在，该理论是由约翰·罗尔斯研究得出的，其的主要思想是：社会无论处在怎样的状态或做出任何变动，都必须基于公平的原则，而且其制定社会制度的最终落脚点也理应是为了社会的公正。与此同时，每一个人都可以平等的享受社会给予的权利，并拥有不受其他人触犯的基本待遇，这也意味着公平永远处在权利的上端。约翰·罗尔斯，《正义论》，中国社会科学出版社，1971年出版.社会公平有两个基本目标，一个是从公民的角度，一个是从制度设立的角度。前者是指社会上每个公民都能享受平等的各项举措；后者是指国家必须建立能维持社会公平的机制。针对这两个目标，约翰·罗尔斯得出一个结论：从某一种层面上来讲公平等于民主，这也意味着一件事物的公平形成需要经过“所有人均认可”的过程，且这种公平是相对的，也是适合于整个社会发展的。社会公平有两个基本原则，分别是平等原则以及优先原则。前者是指人生来平等，且在社会基本权利的面前没有孰优孰劣之分；后者是指在社会地位与社会财富不对等的情况下，“公平”将重新洗牌，择优选择。优先原则主要目的有二：其一是实现同等情况下地位处于劣势的人的利益最大化；其二是保障同等状况下，所有人均能获得利益最大化。当然，保障基本的医疗制度能稳定且公正地发挥作用，还离不开政府与市场机制两者的合作。2.2.2供给与需求理论医疗保险的供给理论主要是依据提供医疗保险的组织机构而言的，其含义是：在一定的价格和时间之内，该机构能提供的最大医疗保险的额度。当买过医疗保险的百姓患有疾病或者遭遇其他生理上的意外事故时，可以获得一定的医用经济补偿，而且可以免去一部分或者全部的医疗费用。而医疗保险的需求理论主要是从民众角度而言，含义是：在一定的时间、空间、价格的范围内，有能力承担购买医疗保险费用的民众人数。在适当的价格范围内，该保险的需求方能够接受，而供应方也能提供相应的服务内容，即双方可建立起互惠共赢的交易关系。由此在该市场的调节中就需要对该保险商品的价格予以变动，降低该价格，以重新平稳其供求关系。相对的，如若需求量相对于提供量有所增长，即出现供不应求，那么依然会造成该关系的动荡，就需要抬高该保险的市场价格，重造该市场的稳定局面。该市场需求量的增长需要提供方的同时跟进，当市场的提供方无法满足市场需求时，在一定程度上就缩小了需求发展的空间。目的是为了医疗消费者减少对相关医疗资费的顾虑，促进需求一方的市场发展，从而带动供应方的市场发展，实现该市场供求关系的持久稳定。2.2.3帕累托最优理论 帕累托理论谷丁一.山西省城镇职工医疗保险异地就医直接结算研究[D].谷丁一.山西省城镇职工医疗保险异地就医直接结算研究[D].山西财经大学，2019.在医保异地结算工作中，正是一步一步进行帕累托改进的过程。由于现实与制度期望效果的差异性，必须在实际推进中进行帕累托改进，改进过程中会出现三种情况：第一种情况是异地结算改革之前所获利益增加，即医疗利益增加；第二种情况是改革前后并未出现利益变化，即医疗利益不变；第三种情况是出现利益损失，具体又分为利益减少和自身利益不变的情况下，其他参保人利益的增加，加大自身利益和其他参保人利益差距，使自身利益与他人利益相对减少，后者是严重影响异地就医直接结算制度稳定性的重要因素。因此，为稳定医疗保险异地就医结算制度，必须将不同参保人群体之间的待遇差距控制在合理范围之内。由于效率与公平两个维度的难以量化性，无法互相折算，在医疗保险领域实际情况中，会对公平和效率问题进行取舍，这也就意味着并未达到帕累托最优状态，还需要在今后的实践过程中进一步改进，这也是本文对山西省医疗保险异地结算进行研究的必然要求。2.2.4信息不对称理论信息不对称许港.许港.基于信息不对称的城市工业用地集约利用效率研究——“土地配给”假说及其检验[D].西北大学,2019.这种医患间的信息不对称会弱化患者在医疗服务过程中的力量，弊端会不断显现，会出现诸如医疗机构诱导患者用药、检查、住院等现象。而在异地就医过程中，医患间的信息不对称会进一步加大，加剧医患关系紧张局面。所以，缓和医患间的矛盾、解决医患双方信息不对称问题对医保异地结算工作的顺利推行具有重要意义。3山西省医疗保险异地结算的发展及其运行情况分析3.1山西省医疗保险异地就医结算制度发展阶段3.1.11999年—2008年，以垫付报销方式为主垫付报销制解决了当时医保异地结算一定的问题，但这一模式也存在诸多问题。在具体实践中，部分省份之间存在较大的异地就医需求，垫付报销制这一结算方式已无法满足日益增加的异地就医需求。为此，山西省逐步改良这一二是加强不同统筹区域之间的协作，这种协作主要是县级与地市级层面，缺乏关于省级层面协作机制的探索。3.1.22009年—2014年，省内联网实时结算实现这一时期，山西省的异地就医工作基本按照2009年人社部发布的190号文件的要求进行，主要工作可以归结为三个方面。首先，推进山西省医疗保险的市级统筹，从而初步解决了省内的市级、县级、区级的医疗保险异地结算问题。其次，开通山西省医疗保险异地结算，平台2014年年初山西省在8个市实现了城镇职工基本医疗保险省内跨市异地就医即时报销，在年末加入长治、阳泉、吕梁3个市，实现了省内异地就医直接结算顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海,2014,(01):45-51.顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海,2014,(01):45-51.王青青.统筹太原市城乡居民基本医疗保险制度的政策思考[D].山西医科大学,202015年至今，推进全国联网实时结算随着我国医疗保险区域一体化程度的不断提升，医疗保险异地结算进行全国联网结算指日可待。山西省跨省异地就医费用直接结算主要依赖国家结算平台的设立与省内信息平台的完善，异地就医针对的重点人员从异地安置人员转为异地转诊人员。山西省发布的关于异地就医的文件如图3-1所示。图3-1山西省异地就医相关文件3.2山西省医疗保险异地就医政策运行情况3.2.1市级层面山西省基本医疗保险目前已经达到市级统筹层次，不同级别的主体承担不同工作。市级层面的医保经办机构掌管医保基金的运营、管理，支付工作；县级医保经办机构负责征缴医疗保险基金，并且如数上交至市级相关部门进行核算。在市级统筹下，基金由地市级进行管理，因此地市层面的异地就医人员可以持社会保障卡直接进行结算，只需要支付个人需要承担的部分。3.2.2省内层面（1）基本做法山西省省内异地就医的基本流程为：首先，开发省内异地就医费用直接结算信息管理平台，通过建立这一平台，方便省内各统筹区之间交互信息。其次，在运行系统方面，省级信息平台与各地市级信息平台相连，省级负责与各地市进行清算，而各地市级信息平台在与下辖县（区、市）级信息平台相连，各地市负责与县区进行清算工作。省会城市太原的异地就医费用结算工作交由省级医疗保险中心四是异地就医定点医疗机构的成立，在每个市选择3个及以上大医院、每个县（区、市）选择1个及以上较大医院纳入定点范围。这一政策保障了所有区域都存在异地定点医院，为分点多、流动性强的企业解决了异地就医不便的问题。（2）运行情况山西省各市(区、县)参保的长期驻外工作和退休异地安置人员如需省内异地就医直接结算，需到市(区、县)医保中心进行申请。在省内转诊转院的人员，在市(区、县)医保中心办理转诊转院手续时，可同时申请省内异地就医直接结算。如在省内异地急诊住院，按当地市(区、县)医保中心规定时限内办理急诊备案手续，也要同时申请省内异地就医直接结算。在此过程中的资金及信息流向如图3-2、图3-3所示。图3-2山西省异地就医资金流向图图3-3山西省异地就医信息流向图3.2.3跨省层面当前山西省的跨省异地就医费用结算分为两种情况，在参保者发生异地就医时，在就医期间发生的医疗费用，如果省份间医疗保险经办机构存在协议，按照协议办理并通过国家异地就医结算平台进行支付费用跨省异地就医的资金与信息流向与省内异地就医资金与信息流向（图3-2、图3-跨省异地就医的资金与信息流向与省内异地就医资金与信息流向（图3-2、图3-3）相同，将省级信息平台变为国家信息平台。3.3山西省医疗保险异地就医结算的实施现状3.3.1人次与费用规模大2019年，山西省与除西藏自治区以外的30个省（自治区、直辖市）进行异地就医，异地就医的人次共计464789人异地就医的数据包含山西省作为参保地与就医地两方面的数据.。省内异地就医306752人，占比65.99%；跨省异地就医158037人，占比34.01%异地就医的数据包含山西省作为参保地与就医地两方面的数据.图3-4山西省跨省与省内异地就医人次分布2019年山西省异地就医结算费用为60亿元，其中，省内异地就医直接结算费用40.8亿元，占比68%，跨省异地就医直接结算费用19.2亿元，占比32%数据来源：山西省统计局网站.数据来源：山西省统计局网站./ 图3-5山西省跨省与省内异地就医费用分布由上述两个图表可得，在山西省所有异地就医的人群之中，不论是异地就医人次还是费用，省内异地就医的规模都大于跨省异地就医的规模。3.3.2人次与费用增速快在增长速度上，2019年山西省医疗保险异地就医人次总量同比增长100%，费用总量同比增长120%。其中住院人次同比增长67%，住院费用总额同比增长120%，购药人次同比增长41%，购药费用总额同比增长120%数据来源：山西省统计局网站.数据来源：山西省统计局网站./图3-6山西省进行异地就医的人次与费用统计图3.3.3地区存在差异山西省城镇职工基本医疗保险异地就医的人群分布具体如下图3-7数据来源：依据相关部门有关数据整理.数据来源：依据相关部门有关数据整理.图3-7山西省异地就医人群去向分布统计图由以上柱状图可得，山西省各地级市之间异地就医的人次与费用结算差距较大，临汾市异地就医人数与费用最高，人次超过10000人，而吕梁市仅有3149人，临汾市医疗费用总额为28970万元，而吕梁市为9274万元，在人次与费用方面两市存在3倍的差异，表明地区之间差异较大。3.3.4整体运行稳中有升按月进行数据分析，从2019年1月到12月，山西省医疗保险异地就医直接结算的人数与费用总额大约呈上升趋势。总的来说，山西省城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算运行较为平稳赵斌，异地就医管理服务机制研究赵斌，异地就医管理服务机制研究[M]，1，北京：社会科学文献出版社，2017：993.4山西省医疗保险异地结算实施过程中存在问题3.4.1异地结算效率低山西省城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算方式已实行多年，但在实际运行过程中，山西省异地就医直接结算率较低，且省内与跨省异地就医的直接结算率存在较大差距，直接结算率山西省城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算率=直接结算基金/费用总额总体为66.34%，省内异地就医直接结算率为73.86%山西省城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算率=直接结算基金/费用总额表3-1山西省异地就医各项结算率表总体直接结算率省内异地就医直接结算率跨省异地就医直接结算率数据来源：由上述公式计算得出.66.34%73.86%58.22%山西省医疗保险异地就医费用直接结算率偏低，对于参保者而言就需要提前垫付医疗费用，通过复杂的报销程序，人力与物力压力增大。对于医保经办机构来说，较低的直接结算率使得工作量增加，工作负担增大。同时使得异地就医联网结算平台的利用率较低，造成结算系统资源浪费。山西省内部异地就医与跨省异地就医直接结算率之间的差异可能会导致一些跨省异地就医人群报销时间范围长、报销流程繁琐，与此同时可能还需要提前垫付资金。这种现象使得不同异地就医群体之间的公平享受直接结算的权利受损，打击群众对直接结算方式的信任度，进一步影响制度的后续建设与完善。3.4.2部分参保人就医行为不合理由于社会上普遍存在的从众心理，人们都期望到经济发展程度较高、医疗水平较为先进的地区进行就医。据统计，进行跨省异地就医人数为43919人，而这其中京津地区占比高达28%。这一比例较高，表明山西省省内选择到经济发展水平高、医疗条件好的京津地区异地就医的人数占比较多。而在山西省省内异地就医参保者中，前往太原市治疗的异地就医参保者也占绝大多数。原因在于京津地区在全国范围内、太原市在山西省内均属于医疗资源丰富、医疗水平较高的地区。图3-8山西省跨省异地就医地分布情况有些患有重病、特大疾病的患者居住地的医疗条件较差，无法得到有效的救治，所以会到医疗条件较好的其他省份、城市进行跨省异地就医。患者在选择医院异地就医时会选择医疗条件优越，医疗资源丰富，医疗设施先进，患者口碑好的医院，同时也会考虑就近的医院。在医疗保险异地就医费用直接结算制度开始实行之前，因为医疗资金的短缺，会有部分参保人选择近处的医疗条件较好医院进行救治。但异地就医直接结算方式推行之后，无需参保人先行垫付医疗费用，导致到省城等大城市大医院就医的患者增加。在医疗资源一定的情况下，看病的患者越多，医疗资源就越紧张。同时，在实际就医中存在小病大治的现象，某些参保人在病情较轻时本来在基层医疗机构就医就可治愈，但对基层医疗机构医疗水平的不信任往往选择去三级医院进行医治，使得病情较轻的参保人并未留在基层，医疗资源使用效率并未达到最大化。异地就医参保者大量流向京津地区与太原市三级医院，加重了大城市大医院“看病难”的问题，给医疗费用的控制带来了风险，不利于医疗资源的合理使用，造成对本地参保者的挤出效应。3.4.3待遇差异引发结算不公平（1）本异地报销比例差异影响自付费用在不同的统筹地区，医疗保险政策是存在一定差距的，这种差距具体表现在医疗报销费用的自付比例、起付线与封顶线等方面。在某一区域内部，优质的医疗资源通常集中在该区域内经济发展水平较高的地区景玺，全国异地就医结算可期景玺，全国异地就医结算可期[J]，中国社会保障，2015，(2)：74-75.（2）目录差异影响报销范围异地就医涉及参保地、就医地两个地区的数据，而数据的差别会影响异地就医的报销范围。因此，需要进行各地医保目录的统一。目前，山西省内已经实现了三大医保目录的统一，但山西省与其他省市的医保目录并未统一，存在差异。这种情况可能会导致跨省异地就医参保者内部因报销目录不同导致报销范围不同，影响到参保人的实际利益。3.4.4经办机构工作效率低（1）工作能力欠缺目前，山西省省内各级医保经办机构人员数量短缺并且身兼数个职位，各县级医疗保险经办机构还没有单独设立独立的异地就医办公室，也还没有配置专门性人员处理异地就医的相关业务。诸多医保经办机构为解决人员不足的问题采取从其他单位借调人员的方式应对繁杂的经办业务。但借调人员大多对医疗保险经办相关业务不熟悉，没有经过系统性专业培训，普遍对于异地就医信息平台的操作不熟悉，专业化水平较低。（2）信息平台报错较多在异地就医费用的直接结算涉及多个主体，包括定点医院、医保经办机构、定点药店与参保者本人，直接结算的流程繁琐、环节多、时间长，如果其中一个环节出现错误，便会导致费用直接结算的错误。也由于上述原因，使得对故障的排查尤为困难。并且在实际经办工作中，对于异地就医信息结算平台的维护，医保中心工作人员也是一知半解，平台的开发商也并未在基层派驻技术人员。因此异地就医结算平台一旦出现报错无法在短时间内解决，阻碍了医保信息化建设，对医保异地就医结算工作的正常运行产生较大影响。4我国医疗保险异地结算的困境及其原因4.1我国异地结算发展现状4.1.1异地结算的政策背景（1）2009《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》2009年4月，我国新一轮医疗卫生体制改革标志性文件——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）发布，首次提出要初步推行“异地就医费用结算工作刘杰，鲁江波.参保人员异地就医管理的难点和解决途径[J].刘杰，鲁江波.参保人员异地就医管理的难点和解决途径[J].山东劳动保障，2008（12）：10-12.王宗凡.医疗保障体系建设目标和政策思路[J].中国劳动,2009,(08):6-15.（2）2009年《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》2009年12月，《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），这一意见由人社部和财政部联合颁布，为了有效开展异地结算服务工作，有关部门对增强和改善医疗保险异地就医费用结算工作提出了具体的指导建议和要求梅丽萍,梅丽萍,仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济,2009,(08):37-39.（3）《社会保险法》2010年10月，我国颁布《社会保险法》（2011年7月1日正式实施），其中，第3章第29条明确规定：“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。这一法律的出台，标志着异地就医政策首次从法律视角加以规定。（4）2020年《政府工作报告》为贯彻落实党的十九届四中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2019〕6号）和2020年《政府工作报告》要求，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作，决定在京津冀、长三角、西南5省(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省(区、市)的基础上，稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。一系列政策文件的出台，不仅保证了异地结算工作的持续性，更凸显了异地结算工作的重要性。然而，由于我国社会医疗保险体系构成复杂、统筹层次低、医保政策差异大等原因，导致异地结算实施过程中出现一些问题，一定程度上影响了异地结算作用的发挥。4.1.2异地结算的程序首先，申请跨省异地就医备案。在异地就医之前，需要参保人在参保地的经办机构进行备案，提供必要的信息。针对参保的长期驻外工作和退休异地安置人员，如需省内异地就医直接结算，需到市级医保中心进行申请。在省内转诊转院的人员，在市(区、县)医保中心办理转诊转院手续时，可同时申请省内异地就医直接结算。参保患者已按上述规定办理相关手续后，入院时需提交省内异地患者本人身份证、社保卡和医保诊疗手册。其次，到定点医院办理相关手续、提交相关资料后，进行备案工作。选择医院的话可以去人社部的社会保险网上去查询，哪些医院时可以直接结算的全国异地定点医院。医保异地结算方式有2种，一种是刷卡直接结算，一种先垫付后报销。一般情况下选择先垫付后的人员是可以选择2到3家定点医院作为备案医院。但是如果是因为病情需要转院的患者，就只能选择一家就医医院备案登记。再有，参保人持卡登记入院。相应的备案及信息登记完成之后，参保地的医保经办机构会对参保人的数据信息进行审核。审核通过之后，参保人的信息会上传到省内异地就医结算平台，至此，异地就医的前期信息收集、数据审核工作结束，就可以直接入院治疗了澎湃新闻.山西异地医保报销比例及报销流程新政策.澎湃新闻.山西异地医保报销比例及报销流程新政策.[EB/OL]./newsDetail_forward_7549024总的来说，医保异地就医结算后，只要在当地开转诊证明，到外地就医就不用个人垫付费用，而且省去了回去报销的周折。4.2我国异地结算的特点4.2.1人数少，影响大据统计，目前异地安置人员大约为450万人，约占职工医保参保人数的1.8%数据来源：山西省统计局网站./数据来源：山西省统计局网站./4.2.2费用高，负担重一般异地就医的费用，无论是次均费用还是人均费用，都比在参保统筹地区要高，参保人员的个人负担也相对要重。同时，各地对异地就医都设置了“由参保人员先支付总费用的10%～20%”的规定，其余费用再按参保地政策报销。这对一些经济条件较差的群众来说，形成了一定的经济负担。4.2.3监管难度大医疗机构往往把参保人员作为自费患者，使异地就医人员游离于医疗保险的监管之外，管理难度非常大。某些不法分子便乘虚而入，为异地就医人员提供虚假发票、虚假病历、虚假诊断证明等医学文件。个别参保人员则用这些虚假医学文件回参保地报销，骗取医疗保险基金。同时，极少数参保人员通过异地转诊弄虚作假、冒名顶替、虚假住院等方式骗取医保基金。4.3我国异地结算存在问题及其原因4.3.1医保卡无法跨地区结算随着人们物质生活水平的提高,以及城镇化和老龄化进程的加快，异地就医和买药需求加剧，人们希望医保卡能够全国通用，但现行医保卡的使用限制条件很多，不能跨地区使用，甚至同一个省里的不同地区也不能通用。因此，媒体常把医疗保险卡形象地称为“地方粮票”，病人患病之后，只能在本统筹地区使用医保卡，在外地则不能使用。这是当前医保卡使用的最大瓶颈。这对患者来讲,经济压力是非常大的，即使部分患者可以在事后回原统筹地区报销，但必须先垫付全部医疗费用，使得医保卡不能成为人民的救命卡，再加上异地报销也困难重重,更何况还有大部分患者不能享受到异地报销的待遇。4.3.2医疗费用异地报销困难医疗保险异地报销流程存在许多问题。首先,医疗保险异地费用报销的程序十分繁琐复杂。一般而言,异地就医需要先申请,经批准后方可享受报销。报销时，很多地区除了要求患者必须提供常规的医疗费用开支明细清单和发票、出院或诊断证明外，还要求其提供复式处方、检查单、医院有关部门门盖章的病例等各式各样的材料,很多人往往因为缺乏一两张材料无法按时报销。有些地区还规定异地就医当年发生的住院费和门诊费用应在当年内结算，不得在下一年度结算,这也加大了异地就医人员报销的难度。其次，异地医疗报销范围狭窄。异地就医人员必须选择在定点的医院就医，否则费用不能报销，这本身就限制了报销范围。即使是在定点医院，也还存在限制。比如患者使用的药品、治疗、检查项目、病房等级、医疗设施等都必须符合异地就医基本规定，若超出报销目录的报销范围，医保经办机构是不予以报销的由于各个定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一,也导致医疗费用异地报销困难。数据显示，62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。4.3.3医保关系转移续接困难到目前为止，省际内医疗保险关系整合的工作仍处于起始阶段。目前，大部分地区出台的政策是针对个人账户部分，可以较灵活地进行转移续接;但统筹账户部分异地转移至今没有详细的政策,即使部分地区允许退休人员将医疗保险中的统筹部分转至居住地，要求也十分严格，手续繁琐。这会影响劳动力的正常流动，也不利于我国医保事业的发展。4.3.4监管工作推进困难在统筹地区，定点医院要与医保机构签定服务协议，接受医保机构的管理、监督和检查,一定程度上约束了医疗机构的不合理医疗行为，从而也保护了参保人的合法权益。但是，参保人异地就医就存在监管盲区,更加容易受到权益损害。参保人进行异地就医时，往往需要先垫付其沉重的医疗费用。由于缺乏对医疗行为的监管，过度医疗行为易使参保人员受到损害增加其经济负担。4.3.5报销费用结算方式单一，患者垫付经济压力大参保人如果在异地就医之前，尚未进行信息备案以及信息登记的话，就需要先行支付自己的就医费用。因此就存在参保人经济压力大、等待报销时间长以及报销流程繁琐等问题。据显示，因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中，有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的，加大了患者的经济压力。

5山西省医疗保险异地就医费用结算解决对策5.1提高统筹层次，加大技术投入5.1.1推进省级统筹到目前为止，山西省已经实现了基本医疗保险的市级统筹，下一步便是继续提高统筹层次，向省级统筹迈进。实现省级统筹可以分两步走，第一步是建立省级调剂金。在这一阶段以市级统筹为基础建立省级调剂金，保障各地区城镇职工医保基金的平稳运行。山西省应明确各市县的责任，加强基金收支考核，提高各地医保基金积极性。第二步，实现省级统筹。山西省全省范围内城镇职工医保基金将实现统收统支，省内异地就医可以完全转为本地就医，而跨省异地就医直接结算的路径也将简化，异地就医更加便捷。5.1.2差别化的政府支持山西省省内有11个城镇职工基本医疗保险的统筹地区，由于各个地区经济发展水平、参保人数、与技术水平的差别，在推进异地就医费用直接结算时面临的情况也各不相同李颍娜.李颍娜.山西省城乡居民基本医疗保险统筹问题研究[D].山西财经大学,2016.5.2加强信息化建设，强化费用控制5.2.1提高信息化水平异地就医直接结算对系统响应的及时性要求较为苛刻，一旦出现系统未响应状况会直接影响直接结算效率。因此各地应增加对异地就医结算系统的后台维护人员，在出现系统故障时能够及时有效地处理出现的问题，做到系统更新快、实时响应快、故障处理快。5.2.2强化费用控制到目前为止，山西省异地就医费用直接结算政策已经运行了较长一段时间，并且积累了相当数量的费用数据，汇总分析处理这些异地就医费用直接结算的费用数据，不难从中得出异地就医费用直接结算的规律，从而预测未来费用及政策的发展趋势。因此，山西省应进行区别化管理，不论是对异地就医直接结算的费用控制，还是针对不同医疗机构，都要进行不同程度的监督与管理，尤其是对异地就医人数、费用较多的三级医院进行重点的监督与管理。异地就医直接结算工作应该与本地就医结算工作同时进行，平行管理赵斌，完善医疗保险异地就医管理服务机制研究赵斌，完善医疗保险异地就医管理服务机制研究[J]，中国劳动，2016，(08)：55-62.5.3推广分级诊疗制度，提高医疗资源的使用率5.3.1调整医疗资源分布情况由于医疗资源的不合理配置，异地就医问题随即产生。到目前为止，山西省医疗资源分布及其不合理，医疗水平、医疗设施在不同城市、县区存在较大差异。尤其在农村等基层单位，广泛存在医务人员人手短缺，医疗水平偏低，医疗设施与技术手段较为落后的情况。对于目前医疗资源配置不合理的现象，重中之重是要提高及完善基层医疗机构的医疗水平。其次，在衡量医疗水平时往往将专业医疗人才作为重要指标，因此基层医疗机构首先需要引进高水平人才，同时还需要加大对现有医疗人员的培养力度，才能够提高基层医疗机构的医疗水平和服务能力。山西省还需要加大对偏远地区、医疗水平较低地区的财政支持力度，发挥政策倾斜的优势，加强对偏远地区人才队伍建设，形成人才输出与培育机制。5.3.2推进分级诊疗制度为避免医疗资源浪费和过度医疗行为，山西省政府需要探索建立守门人制度，推进分级诊疗，将病情较轻的患者留在基层医疗机构，实现基层首诊、双向诊疗，由不同医疗水平的医疗机构医治不同病情的患者，病情较轻的患者留在医疗资源相对缺少的基层；病情较重的患者分布到医疗资源相对丰富的大中型医院，避免民众大小疾病都涌入中大型医院。这样可以实现最大化的医疗资源使用效率，实现均等化的医疗资源、医疗设施和医疗服务。建立分级诊疗，有利于合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化与专业化，推动深化医药卫生体制改革，促进山西省城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算方式发展和完善。5.4完善政策内容，加强业务衔接5.4.1完善报销政策山西省基本医疗保险实行属地化管理，这会导致不同地区的报销比例不同，同一病种患者在异地就医时享受的待遇支付水平会低于在本地就医的待遇支付水平。同一患者在不同地区就医享受的报销比例不同，会影响参保人的就医意愿以及就医行为。因此需要调整不同地区的报销比例，从而保障参保人合理的就医权利，引导就医人员的流向趋于合理化，将选择本地就医或是异地就医的自主权交由参保人。在实际运行时，可以异地就医报销政策进行适度调整，形成一个科学、准确且合理的报销比例。这样既可以减少异地就医对本地就医的挤出效应挤出效应：在医疗服务市场上，由于供应、需求有新的增加，导致部分资金从原来的预支中挤出，流入到新的地区。挤出效应：在医疗服务市场上，由于供应、需求有新的增加，导致部分资金从原来的预支中挤出，流入到新的地区。5.4.2提升政策全面性在异地就医直接结算方式推行时，由于本异地报销比例差异与医保目录报销范围差异等问题导致待遇享受不一致，山西省应遵循参保人权益最大化的原则，对医保待遇受损等情况给予补偿，从而提升制度公平性。山西省还应以异地就医人员服务便捷化为原则，出台针对不同异地就医人群的区别化政策。另外，政府还应该探索设立异地就医人员医疗保险关系转移制度，将长期居住人口、本地就业人口等纳入本地就医的行列之中。5.5提高监管能力，加强经办能力5.5.1提高监管能力（1）加强对参保者的监管力度异地就医费用结算工作离不开有效的监管工作。当前山西省监管力度不足，需要建立完善的监管制度，配备高素质的专业化人才。在加强协调管理的基础上建立异地监管机制，各地联合联动对异地就医行为进行监管。针对异地就医时出现的乱刷卡、乱收费问题，需要探索建立稽核机制，保障参保人的利益。当前人工审核的效率过低，面对异地就医人次与费用不断增加问题，需要开发智能审核系统，提高审核效率，并且通过平台统计对异常的异地就医现象进行报告，利用信息化平台加强监管能力。（2）加强对医院的监管力度医院在医疗过程中处于信息优势方，在异地就医时医院的趋利性可能会使得增加对外地参保者的医疗项目，诱导外地参保者过度治疗，增加了医疗保险基金的风险。因此，医保经办机构需要增强对于医疗服务供给方的管理，健全各项配套制度。山西省可以探索建立对医疗机构每一位医生的管理系统，将个人的违规现象进行处罚并进行公示。若参保者在异地就医时医生出现违规行为，参保地医保经办机构可以在系统提起处罚申请，医生也可以提交申诉，通过平台第三方的复核，决定是否进行处罚。这一系统的建立能够有效避免信息不对称导致的参保者利益损失，同时也提高了异地就医的监管能力。5.5.2加强经办能力（1）优化经办流程在异地就医行为中涉及的各医保医药服务机构需要加强沟通与协调，以服务便捷化为宗旨，以基金管理规范为基础，不断简化和优化异地就医备案转诊手续，进一步完善经办服务与工作流程。跨省异地就医备案与省内异地就