人卫版第9版《内科学》课件-肺血栓栓塞症

人卫版第9版《内科学》精品课件肺血栓栓塞症第五节临床表现和诊断06第四节病理和病理生理05第二节流行病学03第一节基本概念02目录第三节危险因素第六节治疗0401掌握肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证肺血栓栓塞症的危险因素肺血栓栓塞症的发病机制，预防肺血栓栓塞症的流行病学肺血栓栓塞症的病理和病理生理熟悉了解重点难点基本概念相关概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonary

infarction,PI)——发生率低深静脉血栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT)静脉血栓栓塞症(venous

thromboembolism,VTE)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronicthromboembolic

pulmonary

hypertension,CTEPH)流行病学流行病学特点高发病率高病死率“多发而少见”——根源：高漏诊率+高误诊率危险因素制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行

慢性静脉疾病创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗

植入人工假体吸烟脑卒中抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症

抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤血液淤滞Virchow三要素危险因素血管壁

损伤血液高凝遗传性危险因素获得性危险因素血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流瘀滞抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)

凝血酶原20210A基因变异(罕见)XII因子缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症血栓调节蛋白异常纤溶酶原激活物抑制因子过量非“O”血型高龄恶性肿瘤抗磷脂抗体综合征口服避孕药妊娠/产褥期静脉血栓个人史/家族史肥胖炎症性肠病肝素诱导血小板减少症肾病综合征真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体手术(多见于全髋关节或膝关节置换)创伤/骨折(多见于髋部骨折和脊髓损

伤

)中心静脉置管或起搏器吸烟高同型半胱氨酸血症肿瘤静脉内化疗瘫痪长途航空或乘车旅

行急性内科疾病住院

居家养老护理危险因素(肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018)病理和病理生理☑

肺动脉血栓栓塞的栓子来源下肢和盆腔静脉系统其他体静脉系统右心房/右心室☑

栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——缘何少见?肺动脉+支气管动脉供血

侧支循环肺泡氧直接弥散肺静脉血逆行滋养PTE的病理特点支气管痉挛肺泡表面活性物质减少死腔通气分流增加气道阻力肺姜陷肺水肿功能性分流肺内分流通气/血流比例失调低氧血症病理生理学改变呼吸生理的变化机械性堵塞神经体液因素低

氧PVRT

PAPT室间隔左移病理生理学改变左心功能

障碍右心功能

障碍血流动力学改变低血压休克临床表现和诊断☑

晕厥可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生——为PTE或重症肺动脉高压引起的一

过性脑缺血造成☑

咯血☑

烦躁不安、惊恐、濒死感☑

咳嗽☑

腹痛☑

其他，深静脉血栓表现等症状——缺乏特异性，需提高警惕呼吸困难及气促特点：活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性

心绞痛相鉴别☑

胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛临床表现☑

循环系统体征窦性心动过速、心律失常肺动脉瓣区第二心音亢进(P₂

>A₂)

或分裂，三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或异常搏动；右心衰竭体征血压变化体征——非特异性☑

呼吸系统体征呼吸急促发绀细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音

肺不张/胸腔积液的体征临床表现口DVT

的症状与体征：DVT

是PTE

的提示标志1/2到2/3的DVT

无症状水肿——双下肢非对称性水肿DVT

堵塞部位胭静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT

病人物理检查正常临床表现血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X

线平片超声心动图核素V/Q

显像CTPA磁共振MRPA肺动脉造影(PAA)确诊手段辅助检查诊断策略☑

根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、ECG、X

线胸片、ABG

D-Dimer检测超声心动图，下肢深静脉超声检查(高危人群中出现相关症状，经初步检查提示PTE)

☑

合理安排进一步检查确诊PTEV/Q,CTPA,MRPA,

肺动脉造影☑

寻找VTE的成因和危险因素——求因血流动力学不稳定疑诊高危是具备行CTPA

条件条件允许

CTPA阳性右心室超负荷溶栓(介入或

手术)治疗高危肺血栓栓塞症的诊断策略否超声心动图(肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018)条件不允许血流动力学稳定疑诊非高危临床经验决策/临床可能性评估中低度可能

高度可能阳性CTPA阳性核素V/Q显像或下肢静脉超声非高危肺血栓栓塞症的诊断策略(肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018)CTPA相对禁忌D-二聚体阳性治疗危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全)实验室指标

(心脏生物学

标志物升高)高危十十+/-中高危一十十中低危一+/_-/+低危一一一急性肺血栓栓塞的危险分层(肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018)注：':右心功能不全(RVD)

的诊新标准：影像学证据包括超声

心动图或CT提示RVD,超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张

(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9);(2)右

心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(<17mm)

。CTPA

检查符合以下条件也可诊断RVD:四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室

舒张末期内径>1.0或0.9)。:心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物(心脏肌钙蛋白T或1)和心衰标志物(BNP,NT-proBNP);“:影

像学和实验室指标两者之一阳性急性PTE的鉴别诊断☑

胸痛的鉴别急性冠状综合征主动脉夹层☑呼吸困难的鉴别支气管哮喘肺炎、胸膜炎☑

晕厥的鉴别☑

休克的鉴别☑

肺血管腔内占位治疗肺栓塞危险分层和治疗策略☑

急性高危当机立断、准备溶栓、权衡风险☑

急性中危抗凝在先、动态观察、密切监测☑

急性低危规范抗凝、早期出院、规律随访急性PTE

的治疗☑

一般处理监测，镇静，通便，对症，抗感染绝对卧床☑

呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持：无创通气；勿做气管切开血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺

液体负荷疗法抗凝治疗☑PTE

与DVT

的基础治疗手段☑

目的：防止血栓再形成和复发☑

药物：普通肝素，低分子肝素，华法林、新型抗凝药物

☑

治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用☑

禁忌证活动性出血凝血功能障碍未控制的严重高血压溶栓治疗☑

适应证高危中危☑

作

用血液动力学和气体交换迅速改善清除静脉血栓，减少复发防止肺动脉高压的发生减少不良体液反应对肺血管和气道的作用其他治疗方法☑

介入治疗肺动脉导管吸栓碎栓术腔静脉滤器植入术阻止脱落的血栓上行，防止PTE

发生☑

手术治疗急诊手术：血栓摘除术CTEPH

治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术预防VTE

的预防一般措施药物预防机械预防——预防策略的实施是降低VTE

发病率的关键肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征肺血栓栓塞症(PTE)

和深静脉血栓形成(DVT)

共同称为静脉血栓栓塞症(VTE)

,发病率高，病死率高任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow

三要素)

均为VTE(DVT和PTE)的危险因素，包括遗传性和获得性两类PTE

栓子的来源广泛，其中大部分来源于下肢深静脉PTE症状缺乏特异性，临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及

咯血，但仅见于约20%的病人诊断PTE

的关键是提高意识，其诊断策略包括疑诊、确诊、求因和危险分层。根据血流动力