中国心力衰竭(急慢性)指南诊治要点课件

中国心力衰竭(急慢性)指南

诊治要点2020/3/29主要内容2014中国心力衰竭指南包括下列4大主题心衰诊断和检查慢性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理首次将急、慢性心衰的内容并入心衰指南2020/3/292引起心衰的原发病：冠心病心

肌

病

风湿性心瓣膜高血压病2020/3/29心脏结构或功能的异常心室充盈或

射血能力受损症状：呼吸困难乏力体征：肺部湿罗音颈静脉压力升高

水肿心力衰竭定义3分类EF(%)描述1.射血分数降低性心衰(HF-REF)≤40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰(HF-PEF)≥45舒张性HF。有效的治疗尚未明确。a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相

似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善

或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患

者是不同的。心衰的分类一依据LVEF2020/3/29

4超声心动图心电

图血常规，

生化甲功等·

特殊检查—选择心肌活检

心脏核磁负荷超声、食道超声冠脉造影心衰患者需要完善的检查·

常规检查—必做T-proBN胸片2020/3/297·动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段-BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准2020/3/298急性心衰的排除标准：BNP

100

pg/mlNT-proBNP

300pg/ml慢性心衰的排除标准：

BNP

35

pg/mlNT-proBNP125pg/ml·诊断和鉴别诊断：·评价严重程度和预后BNP和NT-pro

BNP的新运用·

治疗目标一改善症状：一防止和延缓心室重构

一减少住院一改善生存率·推荐药物治疗-ACEI/ARB-β受体拮抗剂一醛固酮受体拮抗剂*以前关注点都在生存率方面，现在认识到改善症状、提高生活质

量，减少住院率对于患者和医疗系

统都是非常重要的心衰治疗的金三角针对心肌重构机制(RAAS

和交感兴奋)慢性心衰的治疗目标和推荐药物2020/3/29仍NYHA

Ⅱ-IV级LVEF≤35%窦律且HR≥70

次/分加伊伐布雷定仍NYHA

Ⅱ-IV级LVEF≤45%地高辛仍NYHAⅡ-IV

级，LVEF≤35%加MRA利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β

受体阻滞剂有充血症状/体征无充血症状/体征2020/3/29

10实施慢性HF-REF新流程的具体建议·ACEI

和β受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。·ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用·尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害2020/3/29

11◆限钠：◆

稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后◆心功能II-IV级患者有益。◆心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d。◆限水：◆严重低钠血症(血钠<130mmol/L),液体摄入量应<2L/d。◆轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。2020/3/29

12心衰常用药物一

、改善预后的三种药物—“金三角”

(I

类)1、ACEI/ARB(I

类

，A

级)2、β-受体阻滞剂(I

类

，A/B级)}

降低SCD3、醛固酮受体拮抗剂(I

类

，A/B

级

)二、改善症状的药物1、利尿剂(新型利尿剂-托伐普坦)

(I

类，C

级

)2、地高辛(Ⅱa/b类

，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类

，B/C

级)4、其他药物2020/3/29

13适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(I类

，A

级)。2.阶段A,即心衰高发危险人群，应该考虑用

ACEI来预防心衰(Ⅱa类

，A级)3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(I

类

，A

级)2020/3/29

14适应证(从

Ⅲ/IV及扩大到II级

心

功

能)·所有EF≤35%,已

用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状

(NYHA

Ⅱ-IV级

)(I

类，A

级

)

。·AMI后、LVEF≤40%,有心衰症状或既往有糖尿病史，也推

荐使用(I

类

，B

级)。依普利酮：心衰患者总死亡率下降了24%4030201003处于风险中人数：安慰剂：

1373依普利朗：13645EMPHASIS(依普利酮治疗轻度心力衰竭研究)依普利酮显著降低3年心力衰竭入院或心血管死亡风险37%校正风险比]95%C]=0.63[0.54-0.74]P=0.001安慰剂356(25.9%)30依苦阴249(18.3%)100直访时间年)51

12562Yaala0随访时间(年)947587972625风险比[95%CI-0.76[0.62,0.93]P=0.008病患人数

安慰剂

依苦利阴安慰剂

依普利酮全因死亡累积发生率(%)心豪入院或心血管死亡累计发生率(%)24226913731364199232848925504020HF-REF

的药物治疗——利尿剂·首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米-适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损·噻嗪类-适用于有轻度液体潴留、伴有高血压·袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱

·保钾利尿剂2020/3/29

16新

型

利

尿

剂—·

作用机制-血管加压素V₂

受体拮抗剂·特点：排水不排钠·

适应症-常规利尿剂抵抗-低钠血症患者

一顽固性水肿-有肾功能损害倾向2020/3/29

17长期随访：安全性佳十苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好一

-Tolvaptan

-

血

-

Tolvaptan(Prior

Placebo)-O-Placebo2020/3/2918Berl

T

et

al.JAm

Soc

Nephrol.2010;21:705-712.ToMaptann=56545655545555565654Placebo

n=55545555535555525452(Prorn=5652555346454444403938302827272323201714963233n=5547525148434641404037272826232019181713885535TolvaptanTolvaptan

placebo)Serum

so

dum

(mmoll)serum

sodium

(mmoN)EVEREST长期：改善心衰

伴低钠血症患者的生存率MonthsinStudy

Months

in

Study

OverallCV

Mortality/Morbidity(ITT)HR

1.04;95%CI(.95-1.14)19Subjectswith

BaselineSodium≥130

mEq/L

(ITT

Population)托伐普坦Subjectswith

BaselineSodium

<130

mEq/L

(ITT

Population)安慰剂PLC541913984222TLV38231412107531p<0.05Hazard

Ratio:0.60395%CI

Limits:0.372,0.979ProportionRema

in

ing

in

Study0

3

69

12

15

18

21242020/3/29HF-REF的药物治疗——地高辛·

适

应

证

(

Ⅱa类

，B

级)一已用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固

酮受体拮抗剂，而仍持续有症状一LVEF≤45%一伴有快速心室率的房颤患者尤为适合·

应用方法-0.1250.25mg/d,

老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。-NYHAI

级不应用2020/3/29

20窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征·

窦性心律的HF-REF患者·

在使用了ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛

固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大

耐受剂量·

心率仍然≥70次/分·

持续有症状(NYHAⅡ-IV级

)可加用伊伐布雷定(Ia类

，B级

)2020/3/29

21经优化药物治疗3-6个月ICD的一级

仍NYHA

Ⅲ-IVa级

仍

NYHAⅡ

级

LVEF≤35%预防且

LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%终末期考虑LVAD和/或心脏移植2020/3/29窦律、非

LBBB

且QRS≥150mS窦

律

，LBBB且QRS≥130ms窦

律

，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D22HF-REF治疗新进展—CRT的适应证扩大到IⅡ级+严格的限定·LBBB且QRS>150ms(I,A)。LVEF≤35%+·LBBB

且150ms>QRS≥130ms(Ia,B)

。

(NYHAⅢ-IVa)

·

非

LBBB但QRS≥150ms(Ⅱa,A)·

常规起搏指针，预计心室起搏40%(Ⅱa,0LVEF≤35%+房颤，需尽可能保证双室起搏(IIa),如达不到90%以上的双室起搏，

可以考虑消融房室结。2020/3/29

23·LBBB

且QRS>150ms(I,A)。·LBBB

且150ms>QRS>130ms(Ia,B)。LVEF≤35%+NYHAⅡ级植入式心脏转复除颤器(ICD)适应证：·二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动

过速伴血流动力学不稳定(I

类

，A级)。·—级预防：①缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ级(I

类，A级)②非缺血性心肌病：LVEF≤35%,

NYHAⅡ

或Ⅲ级(I

类

，B级

)2020/3/29

24射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：

主1.典型的心衰症状及体征

2.心脏(主要是左室)不大，LVEF≥45%现3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/

或

舒张功能障碍。其他4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、

房颤。5.BNP/NTproBNP

轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。表要2020/3/29

25考虑射血分数保留性心衰的治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗·积极控制血压收缩压<130/80mmHg(I类

，A级)优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。·应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(I

类，C级)·治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(IO

·改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术(Ⅱa类，C级)2020/3/29

26急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷个→心

排量↓肺循环压个周围

循环阻力1→急性肺淤

血伴组织灌注不足和

心原性休克急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降

或右心室的前后负荷

突然加重，引起右心

排血量急剧减低心衰症状和体征迅速发

生和恶化2020/3/29

27新发心衰20%急性失代偿心衰80%急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病2020/3/29

28急性心力衰竭构成·1.慢性心衰急性加重·2

.急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死·3.急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，

重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急

性舒张性左心衰竭2020/3/29

29病

因高血压危象感染主动脉夹层30心律失常ACS围生期心肌病2020/3/29诱因急性

心力

衰竭心包填塞肺栓塞>基础心脏病的表现>早期表现进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2

亢进、肺底湿罗音>急性肺水肿>心源性休克低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍2020/3/29

31>基础心脏病的表现>早期表现进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2

亢进、肺底湿罗音>急性肺水肿>心源性休克低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍2020/3/2932·判断容量状态·判断循环灌注是否不足·判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的前提和基础2020/3/2933·

常规实验室检查血常规、血生化检查高敏C反应蛋白·生物学标志物BNP

NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评

估>心肌坏死标记物其它生物学标记物MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物2020/3/2934急性心力衰竭的实验室检查急性心力衰竭诊断流程基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变

血气分析异常(氧饱和度(90%)

超声心动图正常BNP/NT-proBMP异常明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因35初始治疗进一步治疗2020/3/29有初步诊断(报诊)无考虑肺部疾病

或其他疾病急性心力衰竭处理一流程急性心衰体位、吸氧、镇静静脉用襻利尿剂，毛花式C⁴收缩压≥90

mmHg且无禁忌证

低血压、低心排出量、低灌注血管扩张药物

正性肌力药物仍显著低血压或心原性休克

血管收缩药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置

低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤2020/3/29

:适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者

36总结：慢性心衰要点1-21、BNP和NT-pro

BNP对心衰诊断的排除标准急行心衰或慢性心衰恶化·如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰

非急行心衰(心衰稳定期)·如Pro-BNP

125pg/ml或BNP

35pg/ml:可以排除心衰2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水2020/3/29

37总结：要点33、伴液体滞留的心衰患者·首选应用利尿剂改善症状(如袢利尿剂)-对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦·

继以ACEI或β受体阻滞剂-并尽快使两药联用2020/3/29

38HF-REF

的常用药物一、改善预后的三种药物—“金三角”

(I

类)1、ACEI/ARB(I类，A

级

)2、β-受体阻滞剂(I类，A/B

级

)3、醛固酮受体

拮

抗

剂(I类

，A/B

级

)降

低SCD二、改善症状的药物1、利尿剂(托伐普坦)

(I

类，C

级

)2、地高辛(Ⅱa/b类

，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类

，B/C级)4、其他药物2020/3/29

39总结：要点5-7醛固酮受体拮抗剂(MRA)

适应症的扩展

心功能由原来Ⅲ-IV级扩大到I

级推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了

ACEI、β受体阻滞剂、MRA

后：EF仍≤35%窦性心率≥70bpm仍有症状者第一次在指南描述祖国医学的RCT

研究结果及其

意义2020/3/29