急性ST抬高型心肌梗死溶栓指南课件

急性STEMI溶栓指南重症医学科ST段抬高型心肌梗死(ST-segment

elevationmyocardialinfarction,STEMI)发病率、致残率、致死率均较高，及时有

效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和

工作质量

前

言

/PREFACE

2020/7/201STEMI

定义与发病机制2STEMI

早期诊断确立3STEMI救治原则4STEMI

溶栓的核心治疗5STEMI溶栓并发症及处理6STEMI并发症及处理目录CONTENTSST

段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破

裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠

状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或

中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程

的临床综合征。41.STEMI

定义与发病机制z0Z0730%50%70%80%5心肌总缺血时间(即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间)决定STEMI

的梗死面积和预后冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，以下是随时间延长，心肌坏死面积占

总面积百分比：40min3hour6hour24hour2020/7/20早期有效再灌注治疗，尤其是3小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，

缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预

后。STEMI

定义与发病机制2020/7/206主要依据STEMI心电图ST-T动态演变心肌坏死标志物水平升高CK-MB、cTnI/T

超过正常上限2

倍2020/7/2072.迅速确立STEMI

早期诊断梗死性心绞痛的特点(程度重，时间>20min,含服硝

酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解)STEMI

早期并无典型ST

段改变及Q

波形成，发病2h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI

诊断治疗不必等心肌坏死标志

物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等

坏死性Q

波形成(即“三不等”),主要依据梗死性心绞痛特点

及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T

融合抬高等动态演变可考

虑作出STEMI的早期诊断大需除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相关疾病2020/7/20三不等8常见的高危STEMI

患者包括①高龄(≥75岁)(尤其是老年女性);②原有严重的基础疾病(糖尿病、肝肾功能不全、

脑血管病等);③重要脏器出血病史(脑出血、消化道出血等);

④大面积急性心肌梗死[急性广泛前壁心肌梗死一急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁

心肌梗死一急性下壁、正后壁及(或)右室心肌梗死];⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌

病、心力衰竭病史；⑥原有多支病变、左主干病变；⑦合并严重并发症(恶性心律失常一室性心动过

速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、

心源性休克、机械并发症等)⑧院前有心搏骤停一心肺复苏患者202077720Killip分级法I

级：尚无明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50%

肺野Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、

干、湿啰音；IV

级：有心源性休克等不同程度或阶

段的血流动力学变化。迅速确立STEMI

早期诊断已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI

发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉

介入治疗(PCI)相似，且溶栓治疗快捷、简便、

易行，故如不能于120分钟内完成PCI,就应在

30分钟内进行溶栓治疗。2020/7/20

103.STEM

球救治原则溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3～24小时内应及时行冠状动脉

造影或PCI,以进一步评价血管再通与心肌灌注

水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI

患者

及时行PCI,以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI

再灌注治疗的效果。2020/7/20

113.STEM

球救治原则根据病情应该选择合理、舒适的

体位，避免用力活动，以减少应

激刺激和心脏负担即刻予心电监护，及时了解患者

的心率、血压、呼吸、指氧饱和

度情况；FMC

10

min内应该完

成心电图检查，并作出诊断报告，

同时除颤器应该进入备用状态2020/7/20应该给予语言安慰，心理疏导，

消除紧张、恐惧的心理压力STEMI—

旦确诊，应在FMC

20min内完成以下处置：①建立静脉通路及进行静脉采血

②吸氧③镇静止痛：静脉注射吗啡3-4mg,必要时5min重复1次，

总量不宜超过15mg

。(必要时

可用地西泮、咪达唑仑、曲马多

等

)

12确诊监

测情

绪活

动常规处理(即刻进行)处置受体阻滞剂：可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死

面积；禁悬症--严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作维持血钾在正常高限水平：降低心室颤动阈值，极易引起低血钾相关的恶性室性心

律失常(尖端扭转型室性心动过速、心室颤动、猝死等);STEMI

伴室性心律失常且无禁忌证时，给予补钾治疗，维持血钾水平>4.5mmol/L硝酸酯类药物：扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血

性胸痛；如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌

下含服、口服或静脉应用抗交感治疗血管扩张剂纠正低钾血症2020/7/20

13常规处理4.STEMI

溶栓的核心治疗早期肝素化治疗(FMC10min内完成)STEMI

溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素(分子量7000以下)替代普通肝素(分子量3000-57000,不均一)。确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000

U(50～70U/kg),继以12

U/(kg-h)静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT

或ACT

至对照值

的1.5～2.0倍(APTT

为50～70s),

通常需维持48h左右2020/7/20

14抗凝

治疗所有STEMI

患者均应该立即口服阿司匹林300mg

(负荷量),继以75～100mg,每日1次。STEMI患者应该尽早给予P2Y12

受体抑制剂氯

吡格雷300～600mg

负荷量，以后75

mg,

每日1次。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考

虑应用适量替罗非班15阿司匹林氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

受体拮抗剂抗血小板治疗2020/7/204.STEMI

溶栓的核心治疗STEMI

溶栓再灌注治疗溶栓治疗应该在FMC

后30

min内进行2020/7/20

16溶栓适应证(1)起病时间<12h,年龄<75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗；(2)患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血

利弊后考虑减量或半量溶栓治疗；(3)发病时间已达12～24h,

如仍有进行性

缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST

段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。相对禁忌症①慢性、严重、未得到良好控制的高血压(收缩压

≥180

mmHg或者舒张压≥110

mmHg),

需在控制血压的基础上(收

缩压<160mmHg)

开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间>10

min或有创性

心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏

出血；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；

⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；0正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)越高，出血风险越大202077720绝对禁忌证①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构异常(如动静脉畸

形

)

;③已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移);④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作

病史(不包括4.5h

内急性缺血性卒中);⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质(不包括月经来

潮)

;⑦

3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。18STEMI

溶栓禁忌症特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管

再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血

风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激

活剂。溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂2020/7/20

19尿激酶、链激酶非特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶、尿激酶原瑞替普酶、替奈普酶按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为：2020/7/2020全量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15

mg,

随

后以0.75mg/kg

在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50

mg),继之以0.5mg/kg于60min

持续静脉滴注(最大剂量不超过35

mg),

总剂量不超过100mg

。后继续维持肝素静脉滴注48h左右。半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，50

mg

阿替普酶溶于50ml专用在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50mg,

先将20

mg

以10

ml

生理盐水溶解后，3

min

内静脉注射完毕，其余30

mg

溶于90ml

生理盐水，30min

内静

脉滴注完毕；后继续维持肝素静脉滴注48h左右。在静脉肝素治疗的基础上，将尿激

酶150万U溶于100ml

生理盐水或

以2.2万U/kg于30min

内静脉滴注。

溶栓结束后6～12

h皮下注射普通

肝素7500U或低分子肝素，共3~5

d。单应用特异性纤溶酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行，确诊STEMI

后应该即刻肝素化mg于90

min

内静脉滴注完毕。后21溶剂，首先静脉注射8mg,之后将42

继续维持肝素静脉滴注48h

左右。2020/7/20开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价血管再通效果。溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：①溶栓后60～90min

内抬高的ST段至少回落50%;②cTn

峰值提前至发病12h

内

，CK-MB峰值提前至14h

内

；③溶栓后2h内胸痛症状明显缓解；④溶栓后2～3h内出现再灌注心律失常，例如加速性室性自主

心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心

肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。22溶栓疗效评估2020/7/20风险预后溶栓治疗的主要风险

是出血，尤其是颅内

出血(0.9%~1.0%)和内脏器官出血(如消化道出血),一旦发生则死

亡率明显增加，预后

较差。基本处理一旦发生颅内出血，应

立即停止溶栓、抗栓、

抗凝治疗；应用甘露醇

降颅压；对于4

h内使用

过普通肝素的患者，推

荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白可中和100

U普通肝素);对于其他脏器出血，应减量或

停用抗凝、抗栓药物及

输血等必要对症治疗。路径选择对于溶栓后行冠状动

脉造影或PCI患者，建议首选桡动脉入径，

股动脉入径明显增加

了相关的出血并发症。药物选择对于消化道出血高危

思者建议使用对的PP与气吡格雪联田不增

加再次发生心肌梗死

的危险。2020/7/2023STEMI

溶栓并发症及处理STEMI

并发心律失常时，应该尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态，同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并

针对心律失常特点和危险程度，采用非药物(电

除颤或电复律)和药物(以静脉药物为主)治疗，

维持电生理和血流动力学稳定。2020/7/20

24STEMI

并发症及处理心室颤动STEMI

患者出现恶性心律失常时，以突发

室颤最为常见，是导致STEMI

患者早期死

亡的原因之一。①应立即予以非同步直流电除颤(双相波200

J,单相波360J),

在未恢复有效的

自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心

脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早

再灌注治疗；②应静脉应用受体阻滞剂；③若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等

其他抗心律失常药物。可酌情予以胺碘酮

静脉注射，注意在合并低钾血症时可使胺碘酮的抗心律失常作用转化为致心律失常

作用，故不应在低钾血症时使用胺碘酮；④合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾

治疗，维持血钾水平>4.5mmol/L。交感风暴是指24h内发生的心室颤动或室性心动

过速≥2次，并需要紧急治疗的临床症候

群。①电除颤或电复律：应该尽快进行电除

颤或电复律以期恢复血流动力学稳定。②抗心律失常药物：应该首选静脉β受体

阻滞剂③应该积极静脉补钾治疗。④应该给予镇静、抗焦虑等药物，必要

时可行冬眠疗法。⑤应该尽快开通血管，恢复灌注，维持

心电生理及血流动力学稳定2020/7/20

25快速心律失常持续性室性心动过速：有血流动力

学障碍者应立即同步直流电复律，如果血

流动力学相对稳定的患者可使用抗心律失

常药物(可选择受体阻滞剂、利多卡因

或胺碘酮)。室性早搏：多源、多形性室性早搏或R

on

T型早搏等高危室性早搏可为心室颤动

先兆常发生于高交感状态、严重心肌缺血、

低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞

剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心

室颤动阈值。再灌注性室性心律失常：非持续性

室性心动过速(持续时间<30s)和加速

性室性自主心律不需要预防性使用抗心律

失常药物，但需严密观察心电监护，保持

除颤器处于备用状态。尖端扭转型室性心动过速STEMI患者早期发生TdP与高交感张力

状态及低钾血症密切相关。①对于TdP不能自行终止或演变为心室颤

动者，应予最大能量非同步直流电除颤

(双相波200J,单相波360J)②应该静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同

上

；③补钾：TdP往往与低钾血症相关，故应该积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5~

5.0

mmol/L2020/7/20