质量持续改进PDCA案例提高老年患者静脉穿刺成功率论文

PAGEPAGE6质量持续改进案例二提高老年患者静脉穿刺成功率一、背景：随着我国人口老龄化，老年患者随之增加，我院老年医学科收治的主要是老年慢性病患者，合并脑梗塞、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等居多，因反复发病，多次住院，静脉输液是他们短期治疗的重要手段之一，但老年患者血管硬化、加上反复输液或使用对血管有刺激的药物，给护士进行静脉穿刺造成一定困难，增加了患者的痛苦，从而也降低患者对老年医学科护理技术的满意度。2012.年6月1日-6月30日老年医学科对1288例60岁以上老年患者行静脉输液，共穿刺失败173例，穿刺失败率13.43%，穿刺成功率86.57%，患者对护理技术满意度75.2%。就此情况，我们运用PDCA对提高老年患者静脉穿刺成功率进行持续质量改进（CQI）,保证治疗用药能按时进行，提高工作效率，以减少老年患者的痛苦，提高患者对护理技术的满意度。二、CQI实施步骤（一）组建CQI小组：成立以护士长为组长，病区教学组长副组长，其余所有护士为组员的改进小组(附1)。制定改进计划，明确职责，组织全科护士进行资料收集(附2调查表)、讨论分析、提出问题及改进措施，并进行检查落实，总结反馈。该项目计划半年时间完成。具体改进计划表详见附表1附表1：提高老年患者静脉穿刺成功率持续改进计划表月份质量改进内容7月组建CQI团队，制定计划7-8月收集资料，分析问题，提出改进措施，制定预期目标9-10月落实整改措施11月复查总结，找出存在问题，改进措施12月效果评价，总结(二)收集、分析资料1.回顾173例穿刺失败的病例，穿刺失败：未进血管87例，穿破血管12例，针头滑脱15例，输液过程中针头滑脱48例，肿胀11例。一次失败121例，二次以上52例。2.分析穿刺失败的原因并查阅文献，主要原因如下：（1）护士因素①人员结构：工作一年内护士30%，其中年轻入科3个月内护士20%，2-5年内护士45%，5年以上护士25%。护士缺乏老年患者静脉穿刺的相关知识。②护士穿刺技术不熟练，血管选择不当，操作过程手法不正确，如：进针角度选择不恰当等。③护士关于输液的宣教不到位，导致输液过程中发生肿胀要重新穿刺。④拔针方法、按压手法不正确，造成皮下瘀血，影响再次穿刺。⑤心理因素老年科患者血管穿刺困难大，年轻护士穿刺时紧张、胆怯，或老护士个性倔强不服输，固执的一针又一针地扎。（2）患者因素①血管因素老年人皮肤组织松驰，皮下脂肪薄，血管硬化，弹性差，脆性增大，凝血功能差，加上老年患者接受静脉穿刺次数较多、血管修复能力降低，血管壁因增生而成条索状。血管穿刺困难，不易固定，回血慢，拔针后易有淤斑。②患者合作程度部分患者因反复静脉输液治疗对穿刺存在害怕紧张心理，对疼痛耐受力不同，产生不配合甚至抵触情绪行为。还有“久病成医指导型”患者对护士宣教的措施执行依从性欠佳。③疾病因素老年患者静脉闭塞，肢体水肿，慢性病长期接受静脉用药或输入对血管有刺激的药物。（3）穿刺工具因素：穿刺针头型号、材质不适当。（4）环境因素：光线不足，病房环境不整洁、温湿度不适宜。（三）制定预期目标六个月内提高护士对老年患者静脉穿刺成功率达95%以上，减少输液外渗，提高患者满意度。（四）改进计划1.每周举办老年患者的静脉特点，穿刺工具的选择，穿刺的技巧，固定的方法及选择有效的拔针方法等培训讲座1次，每周早会提问2次，每天2.护士长和带教组长实地指导，每天抽查。3.每月召开会议，适时评价与反馈以促进各位护士提高认识，提高护理技术水平，增加患者满意度。4.对穿刺环境及工具进行梳理，由此带来对静脉穿刺成功的影响降为最低。5.每月举办患者教育讲座，发放宣教资料等，使患者理解配合。6.落实奖惩措施，与绩效挂钩。（五）落实改进措施1.7月份全科护士集中讨论分析173例老年患者穿刺失败的原因。2.设计以老年患者静脉输液前血管的评估、穿刺工具的选择、操作的方法及护士的心理素质解析为培训主题，以《静疗规范》、《老年护理学》为指导丛书，作为近期专科培训内容，组织护士进行静脉穿刺技巧专题讲座(附3课件)，每周五组织学习，一月内完成学习内容并不断强化培训。并将资料(附4资料)放在护士站，便于随时查阅。3.科室购置示教穿刺肢体(附5图片)，新护士入科后带教老师指导练习，每周五次，每次十针。4.实行新护士“百针计划”。5.每月护士会请老护士分析总结，分享各种情况下静脉输液穿刺成功、正确进行固定、拔针按压的经验。指导年轻护士排除患者干扰，保持稳定的心态，增强信心。6.副组长定时查看护士的静脉输液操作，对于不规范，穿刺方法、部位不得当的及时纠偏。以促进护士合理选择静脉穿刺部位，选择合适的穿刺工具，掌握恰当的穿刺方法。7.组长每周检查护士静脉穿刺的情况和患者的配合程度。8.做好患者的心理护理。9.构建一个安静有序温湿度适宜光线明亮的穿刺环境。10.对新入科护士进行老年患者静脉穿刺准入制度(附6制度)。11.输液时间长，轮流量较多、输入刺激性强的药液的患者，意识不清者，选择浅静脉留置针或PICC导管。12.出院患者发放满意度调查表（六）复查、总结1.病房安静、温湿度适宜（温度20℃、湿度50%）、光线明亮。2.以调查表调查CQI后老年患者静脉穿刺的配合度。85%患者表示积极配合静脉穿刺工作。3.采用试卷对护士进行理论考核(附7试卷)，包括老年患者的血管特点、选择正确的穿刺部位和方法、如何减少输液后的外渗、静脉输液治疗的相关理论等，80分为合格分，CQI组员合格分为90分。护士掌握如何提高老年人静脉穿刺成功率相关知识达95%以上。4.新入科护士知晓老年患者血管的特点达95%。5.已选择5.5号头皮针作为穿刺工具[1]。5.5号头皮针穿刺率100%，40%的患者选择了浅静脉留置针。6.抽查5名护士固定及拔针方法，均符合要求，抽查10名患者静脉穿刺处无瘀斑。7.收集11月份1517例老年患者行静脉输液的情况，共穿刺失败73例，穿刺失败率4.81%，一次穿刺失败率3.25%，无两次以上穿刺失败，输液过程中肿胀率0.53%，针头滑脱率1.03%。CQI前后静脉穿刺失败原因分析比较（见表1），穿刺成功率95.19%，CQI前后比较（见表2），患者对护士的技术满意度90.1%，CQI前后比较（见表3）。表1：CQI前后老年患者静脉穿刺失败原因分析比较时间例数失败例数失败原因病人因素护士因素穿刺工具环境因素CQI前12881736285188CQI后151773353800X213.1127.8521.347.39P值<0.01<0.01<0.01<0.01表2：CQI前后老年患者静脉穿刺成功率比较时间例数一次成功成功率（%）CQI前1288111586.57CQI后1517144495.19X264.684.48P值﹤0.01﹤0.05表3：CQI前后病人对护士技术满意度比较时间月出院病人数技术满意度（%）CQI前10575.2CQI后9790.1X27.74P值﹤0.01分析4.81%穿刺不成功、10%不满意的原因（七）进一步的整改措施1.CQI小组定期开会，反馈存在问题，查阅文献，讨论进一步改进措施。2.进一步收集资料，改良穿刺技术，采用穿刺技巧比如：⑴调节器的位置：尽量越靠近茂菲式滴管越好，这样回血更快【2】；⑵止血带的扎法：采用双止血带结扎法，在穿刺点20cm处扎止血带，待15s后再在10cm处扎另一根止血带，嘱患者握拳，可看到静脉血管凸显于皮肤表面，从而明显改善血管充盈度，提高穿刺成功率。研究表明，扎止血带40s～120s进行静脉穿刺为最佳时间[][3]。3.注重对患者病情的全面评估，分析疾病原因导致血管难以暴露的因素，结合患者实际情况，掌握进一步的穿刺方法，如：PICC。（八）小结应用PDCA进行持续质量改进，结合病房里老年患者的静脉输液状况常态下进行培训，科室备有各种相关学习材料，有效进行老年患者静脉穿刺，提高工作效率。每月召开CQI小组成员会议，讨论分析穿刺失败原因，落实个性化的改进措施，检查评价效果，总结经验，有助于提高老年人静脉穿刺成功率，提高老年患者对护士技术水平的满意度，达到质量持续改进。随着新护士的加