中医内科学-鼓胀

鼓胀中医药大学卢老师概述病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治临证加减调护目录概述011.概念鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。2.源流鼓胀病名最早见于《内经》。有关本病的病因病机，《素问·阴阳应象大论》认为是“浊气在上”。《金匮要略》之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”，并提出鼓胀的病机是“经络否涩，水气停聚，在于腹内”。《丹溪心法》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。明·李中梓《医宗必读》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭称本病为“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。《证治要诀》日：“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病”。张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，他认为鼓胀的形成，与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵滔无节，多成水鼓”，并提出“治胀当辨虚实”。李梃提出本病的治疗法则。《医学入门》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。喻嘉言《医门法律》认识到瘢积日久可致鼓胀，“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。清·唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。3.范围病毒性肝炎血吸虫病胆汁性营养不良性肝硬化腹水病因病机02病位病机病性鼓胀的发病与肝、脾、肾三脏的关系鼓胀的病位主要在于肝脾，久则及肾。基本病机为肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病理性质属本虚标实。病理因素为气滞、瘀血、水湿。病理演变初起，肝脾先伤，气滞湿阻，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开合失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。病因1.酒食不节如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。2.情志刺激忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。3.虫毒感染多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成癥积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。4.病后续发黄疸日久，湿邪蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或瘕积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化，均可成鼓。诊断031.初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。鉴别诊断04鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，丽颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。辨证论治05辨证要点治疗原则分证论治辨证要点本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。治疗原则标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。分证论治1.气滞湿阻证主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌象：舌苔薄白腻，脉象：脉弦。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。2.水湿困脾证主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，兼症：脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌象：舌苔白腻，脉象：脉缓。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。3.水热蕴结证主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，兼症：或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌象：舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象：脉象弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。4.瘀结水留证主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。5.阳虚水盛证主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，兼症：或呈白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌象：舌体胖、质紫、苔淡白，脉象：脉沉细无力。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。6.阴虚水停证主癍：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，兼症：心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌象：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉象：脉弦细数。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。临证加减06鼓胀之水热蕴结证，热势较重，加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。调护转归07饮食宜忌和生活调摄宜进清淡、富有营养且易于消化之食物。禁止生冷寒凉、不洁、辛辣、油腻、粗硬食物。一般患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。预后鼓胀病延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当