关于病历书写的建议

关于病历书写的一些建议一、对于病历的分析说明1、对于诊断的分析：以首程为例：根据有关的症状（如果主诉足以说明问题，就写主诉；如果尚不能说明问题，就写现病史）、既往史、体征、辅助检查（即诊断依据），可初步诊断（下临床诊断时写临床诊断）为某病或应作进一步的某种检查确诊为某病。（虽然有和初步诊断相同或相似的临床表现或辅助检查，但是）根据有关的症状、既往史、体征、辅助检查，可排除其他的某病（即鉴别诊断）。括号里的内容一般可以省略。注意事项：（1）诊断依据一般为阳性的临床表现和辅助检查。(2)鉴别诊断依据一般为阴性或相反的临床表现和辅助检查。(3)写法主要参照《内科学》各个疾病章节的【诊断】及【鉴别诊断】。应写明具体的症状、体征、辅助检查，特别是阳性的结果。不可过于简略，如根据病史、体征、辅助检查诊断为某病，因为所有描述的病史、体征、辅助检查不一定仅是可以诊断某一种疾病。(4)如果同时有几种疾病，应按照疾病的主次及发生顺序，分层分析。(5)临床诊断和补充临床诊断的分析同首程的初步诊断分析，因结合病情变化和更多、更详细的辅助检查，因此更全面、更准确。(6)在首程中，应分为2部分：一是对于主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等病情的描述，二是对于病情的分析及处置，即初步诊断和治疗原则。在此后的病程记录中，也包括这2部分，但相对简单，仅记录当天病情变化（注意对比，以证明疾病是好转、恶化或未愈）；如果需做临床诊断或补充临床诊断，应写足诊断依据和鉴别诊断的依据。（7）所有在分析中提到的依据，在病情描述中均应有介绍，不应凭空或突然出现。2、对于辅助检查的分析：一般是分析阳性结果。可有以下情况：（1）同一检查单的结果仅提示一种疾病，在做诊断时作为该病诊断依据，写入该诊断的分析中；（2）同一检查单的结果提示多种疾病，在做诊断时作为诊断依据，分别写入各诊断的分析中；（3）同一检查单的结果可做不同解释，应单列，如心彩超的结果显示左心室增大，既可以是高血压心脏病的表现，也可以是心肌梗塞后左心室重构的表现，如同时患有这2种疾病，则可以单列出来作分析。同理同一症状或体征也可做不同解释，也应单列，如肺气肿合并肺心病的患者肝肋下5cm，既可以是肺气肿导致肝下移所致的表现，也可以是肺心病导致肝淤血所致，可以单列出来作分析。（4）阴性结果可用于鉴别诊断或病情演变的对比。（5）辅助检查结果回报当天即应分析。对于阳性结果，前后对比如果好转，一般证明诊断正确，治疗有效，不一定特殊分析；如果未愈或恶化或新出现的阳性结果应分析原因，一般分析后应做处置，如果没有处置应说明原因。（6）除常规检查外，对于新做的辅助检查应说明原因即作此检查的必要性。3、对于处置的分析：（1）凡是有新下的医嘱，必须随即分析解释；（2）对于见效较快的医嘱，特别是临时医嘱，应随即记录执行医嘱后的效果。（3）治疗分为对因治疗、营养支持治疗、对症治疗等，应按这个顺序记录。（4）治疗原则应紧随诊断之后。如同时有几个诊断，则在每个诊断后面分别针对诊断记录相应的治疗原则。治疗原则后面不一定记录具体用药名称、用法用量。（5）在没有下诊断的情况下，应分析作此处置的原因，并记录具体用药名称、用法用量。（6）对于应做而实际没有执行的医嘱，应说明应做的理由和实际没有执行的原因。4、对于症状和体征，特别是阳性和变化的应同理分析。二、用语的规范1、不要随意简写，如糖酸钙（10%葡萄糖酸钙）、糖（5%葡萄糖）、钾(10%氯化钾)盐水（生理盐水或0.9%盐水或0.9%%氯化钠）。液体药物应注明浓度。2、正式下的诊断，应写全称，如冠状动脉粥样硬化性心脏；在叙述病史时可以写简写（冠心病）。3、药品名称应写通用名。4、应用术语，不要使用口语、俚语或自创词语。5、教科书没有的名词或分类，不要随便自创，如：“一般状态尚可”，在《诊断学》教科书未提及，且“一般状态”指什么，“尚可”有何标准？在《诊断学》教科书中，并未提及水肿的分度，因此“轻度水肿”说法无依据；在在《诊断学》教科书中，并未提及心脏舒张期杂音的分级，因此，“舒张期3/6级杂音“无依据。三、相关症状均应写入主诉、现病史中，1、如患者同时患有糖尿病、高血压、冠心病，应将这3个相关疾病的症状按时间顺序写入主诉、现病史中，一般是现有糖尿病（其为高血压和冠心病的危险因素），然后出现高血压（其为冠心病的危险因素），最后是冠心病。在现病史中，这3个疾病各自的症状在时间上可能交织在一起，这时最好以疾病为分层依据，分别描述，便于此后的诊断与治疗的分析与确立。此外，在同一主诉、现病史中，应主次分明，一般本次发病时的主诉、现病史为主。2、另外，如上面的例子，如果糖尿病、高血压、冠心病不是按照这顺序出现，如先出现高血压，然后发现糖尿病，那么主诉和现病史描述本次就诊的主要疾病，另一个疾病在既往史中描述。3、各个疾病容易发生的症状、体征，均应在首程中的病情描述中记录，重点是阳性的；阴性的症状、体征，重点描述与鉴别诊断、疾病严重程度分级、是否有并发症以及治疗有关的内容。3、在现病史中，阴性症状分为2部分。一种是从未发生过的，可如下写：病程中无此症状，无彼症状等等。一种是在疾病的不同阶段，有时发生、有时不发生的，应在分层描述病情时写到，作为病情发展不同阶段的变化及比较依据。四、各种单据的保管1、一份完整的病历包括住院卡、首页、出院小结或死亡记录、病历（病程记录，住院病历或入院记录）、检查单、医嘱单、体温单、健康宣教等。2、应保管好各种单据，时时查看，不得丢失。3、应将各种单据的空填满，不得遗漏。4、检查单管理：应及时回报、收录，分析，并给予相应处置。建议心电图粘贴于心电图报告单后面，防止丢失。5、出院时按照时间顺序排好各种单据。6、对于患者在其他医院做的检查，如对于诊治有帮助，应复印夹在病历中。五、停的医嘱如超过3个，应重整医嘱，在原医嘱最后一行（不是医嘱单的最后一行）用钢笔画横线。重整的医嘱日期写当天的时间。六、在入院记录中，既往史和家族史、个人史等象住院病历一样分开，但在首程中可以不分开。七、医护人员的签名手写或签名有效，打印的无效。八、病名应统一目前有不同意见的有如下几个：高血压/高血压病；高血压心脏病/高血压性心脏病；此外，高血压心脏病/高血压性心脏病是否包含在高血压/高血压病中，是否要错后2格。九、入院记录中的诊断是入院诊断还是初步诊断？出院小结中的入院诊断是初步诊断还是第一次的临床诊断？首次病程记录的内容和顺序1、内容（1）病情描述：主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查（2）病情分析：见对于诊断的分析；除此之外，每个初步诊断之后应有相应的治疗原则。2、顺序：(1)症状应按时间顺序描述。相关症状均应写入主诉、现病史中，如患者同时患有糖尿病、高血压、冠心病，应将这3个相关疾病的症状按时间顺序写入主诉、现病史中，一般是现有糖尿病（其为高血压和冠心病的危险因素），然后出现高血压（其为冠心病的危险因素），最后是冠心病。在现病史中，这3个疾病各自的症状在时间上可能交织在一起，这时最好以疾病为分层依据，分别描述，便于此后的诊断与治疗的分析与确立。此外，在同一主诉、现病史中，应主次分明，一般本次发病时的主诉、现病史为主。(2)既往史主要是非主要诊断的疾病的描述。如须确立诊断和治疗原则应象现病史一样详细描述。各既往疾病应按时间顺序描述。其次是个人史、家族史、婚姻史、用药史、婚姻史等的描述。（3）查体：按住院病历，即《诊断学》的顺序描述，要重点突出。（4）辅助检查：先阳性，后阴性。（5）分析与处置：按照疾病主次顺序书写，每个疾病的分析与处置中包括诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、治疗原则，有时还包括用药的名称和用法用量。在一个疾病分析的内部，应按照诊断依据、诊断、治疗原则、具体用药及用法用量的顺序书写。具体用药及用法用量大多数情况下可以不写。十一、病情出现变化时的分析思路1、原发病的自然病程2、治疗的作用和副作用3、有新的、突发的因素参与，如出门时着凉，发生感冒，这属于不可预知的情况，4、病因和诱因是否去除，治疗是否依从。十二、交班1、交班的重点：新来的、住院期间出现新的临床表现的、危重的病例。2、交班的内容：对病人病情的简介，对病情的处理，还需要注意哪些问题，如检查单何时回报，便于保管和分析；可能会出现哪些表现（症状、体征、辅助检查的变化），应该做哪些处置。对于自己所管理的病人，交班可以更详细。3、交班的目的：保持疾病诊治的连续性，对于可能出现的变化的预期与预案。十三、病房医生工作的主要内容1、查房。2、正确的诊断和治疗。3、下医嘱、开检查单、开处方。4、写病历。注意事项（1）查房的重点内容：原发病的症状、体征及其变化；与治疗的作用和副作用有关的症状、体征及其变化；新出现的，无法用原发病和治疗的作用和副作用解释的症状、体征，注意找出病因；病因和诱因是否去除，治疗是否依从。（2）有备无患：可以把查房的内容（见上述）写下来，逐条询问、检查；对于首次查房，可以参考《内科学》教科书，按照书上的顺序，从病因开始，一直问到治疗情况，这样可以做到无遗漏；对于新出现的，无法用原发病和治疗的作用和副作用解释的症状、体征，应凭经验判断其病因，做有关询问和检查，如果自觉不够充分，可回到办公室翻阅资料后再次做有关询问和检查；对于病人可能提出的问题，包括病情介绍、诊疗方案、住院花费等都要心中有数。注意：如果对于病情搞不懂诊治，在病人面前不要翻书，也不要询问上级医生以外的人，更不能随意接受上级医生以外的人的建议，那样会使病人产生不信任感。对于病人可能提出的问题，应心中有数，事先准备好应对方案。（3）关于内科每日查房的次数，完成病历的期限，应参照《内科规章制度》。（4）对于临时发生的情况，要随时查房、随时处理、随时记录。（5）作诊断、下医嘱是最重要的工作，必须保证能有合理的解释。因医学科学发展有局限性，不可能保证每个疾病都能治好，但应该保证，严格按照目前的标准诊治。简言之，就是即使治不好，也不能治错。（6）病人最关注的3个问题：疾病的诊断是否正确，治疗是否正确且有效；病情是否有合理、通俗的解释及相应处置，特别是疗效不明显或恶化或出现新变化时；医护人员是否经常嘘寒问暖，关怀备至，这会使病人感受到尊重和关心。理解并解决这些问题，就能做好和病人的沟通工作，取得病人的理解和配合。注意：对于治疗可能产生的副作用，一定要心中有数，最好事先告知，以免副作用出现时病人不理解，心理承受不了。（7）治疗的最重要原则：安全，有效。在确定治疗原则后，事情并没有结束。具体用药的时候，根据治疗原则可以选择的药可能有很多。这时应根据《药理学》教科书和药品说明书选择药品，除了要看有效性，还要看安全性。安全性很重要，除了看是否有禁忌症，还要看有什么副作用。有禁忌症就不能用药，有副作用应设法避免，如果无法避免应知道怎样向患者解释。还有有些配伍禁忌应该清楚，用药时要综合考虑。最后，还要看用法和用量、给药途径，这与药代动力学有关，有些静点的药品甚至要在医嘱中表明静点速度。有些时候还要根据患者的要求，选择便宜或是效果更好、更安全但更贵的药。十四、病程记录不可过于简单：主要描述下列3方面内容：病情演变的描述（内容）、分析和相应处置。1、病情演变的描述：病情演变，无外乎4种情况：好转、恶化（包括因治疗的副作用产生的临床表现和辅助检查的改变）、无效、无明显变化。每一次病程记录，都要围绕着这4种情况之一来写。可以直接写“患者好转”，然后具体描述；或不写“患者好转”，通过具体描述来表现病情演变的情况。具体描述应注意前后对比，如高血压患者，入院时有头痛、头晕，第二次病程记录就应该重点描述头痛、头晕是否减轻或加重，并据此决定是否调整治疗方案或提检辅助检查。这里要注意，如前所述，病情演变与治疗直接相关，因此，临床表现和辅助检查的变化首先应该作为治疗方案的继续或修改的依据，也就是说，临床表现和辅助检查的变化应该围绕治疗方案来描述。还有，病情演变除了与治疗相关外，还与其他病因或诱因相关，这时，就应该以其他病因或诱因为中心描述，提示病情演变的原因。此外，病程的自然发展也是记录的重要内容。例如，肺心病终末期，会有肺性脑病和呼吸衰竭发生，最终导致死亡，这是病程的自然发展，可能没有明确的诱因，治疗可以缓解病情，延长生命，但不一定逆转最终结果。可能没有药物可以改变病程自然发展的最终结局，在这种情况下，就应该以病情的转归为中心，描述病情演变。无论是以治疗为中心还是仅以病情转归为中心或以其他病因或诱因为中心描述病情演变，病程记录的主要内容就是临床表现和辅助检查、治疗的变化。2病情演变的分析：如前所述，病情演变与治疗直接相关，此外还与病程的自然发展相关。无论是好转、恶化、无效还是无明显变化，都应从治疗和病程的自然发展两方面分析。治疗对病情演变的影响有2方面：一是治疗的效果，应重点描述药物对本病的疗效；二是治疗的副作用，应重点描述临床表现和辅助检查结果的变化。分析的时候应从药物的药理作用及及毒理作用入手，有时给药的途径、剂量、速度、时间与治疗效果直接相关，分析的时候应从药物的药代动力学入手。病程的发展、转归除了受到治疗的影响外，还有其他病因或诱因，或与其自然病程有关，应作相关分析。3、病情演变的处置上述对病情演变的描述和分析，其最终目的有3种：一是据此做出进一步的处置，如提检新的辅助检查或修改治疗，特别是在病情恶化或治疗无效时；二是主要记录病程的发展、转归，特别是在好转（如慢支好转期）或没有新的治疗手段（如脑出血后遗症期）的时候。这也是对治疗效果的反映，可以写“患者好转，同前治疗”或“目前患者脑出血症状缓解，颅内压降低至正常水平，后遗症无其他有效治疗方案，同前治疗，如病情稳定，1周后可考虑出院”。三是以对其他病因或诱因的分析为主，不一定有处置，也可以写“患者好转，同前治疗”。无论是哪一种目的，对于处置或治疗的描述都必不可少，这也反映了治疗的重要性。4、当病情变化不大时，应重点描述与原发病有关的症状和体征，特别是动态的、阳性的；出院当天的病程记录，应写得较全面，便于和入院时对比。十五、首程中对于病情的描述应分层：1、一般情况（如老年女性）；2、现病史；3、既往史、个人是、家族史、婚姻史等；4、体征；5、辅助检查。对于疾病的分析也应分层，以诊断为依据分层。注意：（1）应以阿拉伯数字作为分层标志。（2）下临床诊断的病程记录，对于病情的描述不必用阿拉伯数字分层，仅描述当天临床表现和新回报的辅助检查结果；对于疾病的分析也应以诊断为依据分层，应以阿拉伯数字作为分层标志。（3）在诊断依据中，应分段：主诉或现病史；既往史；体征；辅助检查。（4）治疗原则是各个诊断形影的治疗原则的总和。十六、住院病历中的既往史和系统回顾的注意事项1、不包括现病史；现病史中的阳性症状不必提及；2、既往史提及的疾病如果要下诊断，应详细描述，使诊断有依据。3、系统回顾描述的是着装，不是体征。4、系统回顾不写疾病名称。十七、出院小结应包括住院期间病情演变的描述。十八、临时医嘱不可写每日几次用药。十九、本院门诊或病房当天的辅助检查，不能写入现病史，而要写入辅助检查。二十、科主任查房在主治医师查房之后，不可随意否定主治医师查房的见解，而且应该发表更高明的见解，不能仅是一味“同意“。二