护理病历 巴姣

护理病历学校:云南经贸外事职业学院姓名:巴姣科室:康复医学科带教老师:唐明芬床号:＋4姓名:贾福美性别:男年龄:54住院号:0090768入院日期:2021－01－13诊断:1、康复治疗2、骨折术后恢复期（右股骨、胫腓骨）1、简要病史[主诉]:高坠伤致右下肢活动受限1月零1周。[现病史]:患者及家属诉患者于2020年12月06日在工地务工时不慎从高处(约6米)坠落，致全身多处受伤，主要伤级头部、右下肢、腰部，当时即感头部疼痛，腰部疼痛活动受限，右大腿疼痛活动受限，右小腿疼痛流血，不伴有短智意识意识丧失及昏迷，不伴有胸部疼痛及腹部疼痛，无恶心呕吐，稍感胸闷气促，无四肢麻木及活动受限，伤后到外院进行清创包扎后送至我院急诊科就诊，行相关X线及CT检查提示“腰1椎体骨折、右股骨骨折、右胫腓骨骨折”，予以收住我院骨科就诊，于12月14日行“右下肢骨折切开复位内固定术”，术后病情逐渐好转出院，出院后曾前往我院行康复治疗，目前右下肢活动仍活动受限，为求进步康复治疗于今日以“骨折术后康复医疗”再次收住我科，病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。[既往史]:否认“糖尿病、心脏病、高血压”等慢性病史，否认“肝炎、肝炎、伤寒”急慢性传染病史，否认药物及食物过敏。否认输血史，否认疫区、放射性物质接触史。预防接种史不样。[个人史]:出生于云南昭通并长期生活居住于此，否认疫区、疫水接触史及放射性物质接触史。否认性病史。否认吸烟、饮酒史。无特殊不良好。否认近期有新疆、瑞丽、成都、河北、北京、国外等疫区旅游史及相关疫区人员接触史。[婚育史、月经史]:适龄结婚，有2子1女，爱人及子女均体健。患者为男性。[家族史]:父母健在，身体健康，兄弟姐妹健在，身体健康，否认其他家族遗传病史及传染病史。[专科情况]:神志清楚，检查合作，右下肢大小腿外侧可见手术疤痕，愈合可，右下肢活动受限，右膝屈膝关节活动度80”，右踝关节背曲活动度20°、跖伸活动度35°。双侧侧桡动脉、足背动脉搏动正常，右下肢轻度水肿，四肢感觉正常，病理征(-)。2、实验室室检查:12月21日我院右下肢CT:对比2020-12-7.CT片:右股骨上段骨折断端移位、成角情况有所纠正，断端周围见碎骨片游离，髓内针及螺钉固定良好，髋关节、膝关节开态未见异常:右侧胫腓骨双骨折断对位对线尚可，胫骨钢板螺钉固定稳固，其余未见异常。3、病因及发病机制骨折多由暴力作用和骨骼疾病所致。暴力作用引起的创伤性骨折多见，如交通事故爆炸、坠落或跌倒等。骨髓炎、骨肿瘤等骨骼疾病致使骨质破坏，遇轻微外力作用或正常活动即可发生骨折，称病理性骨折。4、临床表现1、全身表现(1)休克:失血性休克可由于骨折导致大量出血引起，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，)严重时出血量可超过2000m1;也可严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时可导致休克甚至死亡。(2)发热:骨折后体温一般正常，出血量较大时，血肿的吸收可出现吸收热，但一般不会超过38度，开放性骨折病人体温超过38度，应考虑感染的可能。2、局部表现(1)一般表现:疼痛、压痛和纵向叩击痛;肿胀和淤斑;功能障碍。(2)特有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。5、治疗(1)现场急救在现场急教中不仅要处理骨折，更要注意全身情况的处理。骨折急教的目的是用最简单而有效的方法抢救生命、保护思肢并迅速转运，以便尽快妥善处理。(二)临床处理骨折治疗的三大原则是:复位、固定和功能锻炼。.(1)复位复位是指经过手术或手法处理使发生移位的骨折段恢复到正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。。(2)固定将骨折断端维持在复位后的位置至骨折愈合，是骨折愈合的关键。常用方法有外固定和内固定2类。。(3)功能锻炼在不影响骨折固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，是尽早恢复患肢功能和预防并发症的重要保证。患肢功能锻炼应遵循循序渐进、动静结合、主动与被动运动相结合的原则。↓6、护理(1)护理诊断1、疼痛与骨折、神经损伤、软组织损伤、肌肉痘李和水肿有关。2、有外周神经血管功能障碍的危险与损伤、反复手法复位、固定不当有关。3、躯体活动障碍与骨折、疼痛、牵引或石膏固定制动有关。4、潜在并发症:休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、静脉血栓栓塞症、关节僵硬等。(2)护理措施(一)急救护理(1)抢救生命严重骨折的病人，在同一致伤因素下，多伴有其他组织和器官的损伤，故应对病人进行全面检查同时要首先处理室息、休克、血气胸、呼吸困难等威胁病人生命的紧急情况。(2)包扎止血伤口出血采取加压包扎止血，四肢大血管出血时可用止血带止血，并记录所用压力和时间，用无菌教科或清洁布关覆盖包扎创面，以减少再污染。(3)妥善固定骨折或疑有骨折者均应按骨折处理，给子妥善固定。(4)迅速转运病人经初步处理后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。(二)非手术治疗的护理(1)心理护理对骨折后可能遗留残疾的病人及家属，鼓励其表达自已的思想，减轻心理负担。(2)病情观察观察病人意识和生命体征，患肢的固定、远端感觉、运动和血液循环等。(3)疼痛的护理根据疼痛的原因及程度，采取相应措施。因骨折创伤造成的疼痛，在现场急救中子以临时固定可减轻。因伤口感染引起的疼痛，应及时清创并应用抗生素等进行治疗。(4)患肢的观察与护理骨折及软组织出血、没有正确使用止血带、包扎过紧及严重肿胀等均可导致患肢血液循环障碍，需严密观察肢端有无剧烈疼痛、感觉麻木、皮温降低、皮肤苍白或青紫、动脉搏动减弱或消失等血液灌注不足表现。一旦出现要立即查找原因并对症处理，如调整外固定松紧度，定时放松止血带等。(5)外固定护理。(6)体位和功能锻炼骨折经手法复位后，将患肢维持于制动体位，并指导病人循序渐进地功能锻炼以促进骨折愈合，预防并发症。(7)生活护理指导病人在制动期间进行力所能及的自理活动，并为其提供必要的帮助，如协助排便、翻身等。.(8)合理营养根据病人营养状况给子营养指导，给予高蛋白、维生素、高钙和高铁食物，勤饮水。增加日晒时间以促进钙的吸收，促进骨折修复。没有条件出户日晒的，应补充维生素D,以促进钙的吸收。(三)手术治疗的护理术后早期遵医嘱抬高患肢并维持肢体于固定制动体位，鼓励和指导病人进行功能锻炼，以促进肢体肿胀消退。预防并发症如:压疮、下肢深