甲状腺结节诊治-指南解读

2018XXXXXXXX甲状腺结节诊治XXX延时符

甲状腺结节是临床中一种常见的疾病，定义为各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像学检查与周围的甲状腺组织区分开，临床可触及或不可触及。序言02延时符05OPTION0301OPTION02OPTION03OPTION04OPTION甲状腺结节概述甲状腺结节临床表现甲状腺结节辅助检查甲状腺结节评估随访目录页延时符甲状腺结节治疗01.甲状腺结节概述概述患病率04分类及病因05甲状腺结节概述甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变

能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”06甲状腺结节患病率高达50-60%健康人群存在甲状腺结节触诊发现率3%-7%高分辨超声(US)发现率20%-76%结节恶性率5%-15%——2012年甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南07分类及病因01碘摄入量过高或过低食用致甲状腺肿的物质甲状腺激素合成酶缺陷增生性结节性甲状腺肿02甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Httrthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌肿瘤性结节03结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。囊肿04急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。炎症性结节——2008年中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节

良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的关键是良恶性鉴别。关键08延时符02.甲状腺结节临床表现良性结节恶性结节0910临床表现大多数没有临床症状01合并甲状腺功能异常甲亢、甲减02压迫症状部分患者可出现声音嘶哑、压气感、呼吸、吞咽困难等0311——2016年AACE、ACE、AME指南甲状腺结节的诊断和管理提示甲状腺恶性结节临床依据12头颈部放疗史甲状腺髓样癌(MTC)；多发性内分泌腺瘤2型（MEN2）

或甲状腺乳头状癌家族史4男性3年龄<14或>70岁5结节生长迅速6结节质硬，形状不规则7颈部淋巴结病变8结节活动度小，与周围组织粘连固定9持续性地吞咽困难、言语困难以及呼吸困难03.甲状腺结节辅助检查12实验室检查指标甲状腺超声甲状腺核素显像其他影像手段细针穿刺活检13实验室检查01所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平02TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者03多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等04不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性05Ct>100pg／ml提示甲状腺髓样癌(MTC)⋯。但是，MTC的发病率低，血清ct升高但不足100rig／ml时，诊断MTC的特异性较低降钙素(Ct)血清促甲状腺激素(TSH)甲状腺球蛋白(Tg)06不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测14辅助检查01甲状腺超声03其他辅助检查04细针穿刺活检02甲状腺核素显像辅助检查15甲状腺超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法明确甲状腺结节真实存在触诊或其他辅助检查手段疑诊时01明确甲状腺结节性质大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况，。02评估颈部淋巴结评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。。0316触诊与甲状腺超声相比通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节01在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节02体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节0317良恶性甲状腺结节提示良性结节超声征象①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。18良恶性甲状腺结节提示恶性结节超声征象①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变19辅助检查01甲状腺超声02甲状腺核素显像辅助检查20甲状腺核素显像热结节“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。01冷结节“冷结节”中恶性率为5％一8％。02适用于评估直径>1cm的甲状腺结节21甲状腺核素显像“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“冷结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”22辅助检查01甲状腺超声03其他辅助检查02甲状腺核素显像辅助检查23其他辅助检查在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，24其他辅助检查18F-FDG

PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG

PET都是阳性（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）因此，单纯依靠18F-FDG

PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性25辅助检查01甲状腺超声03其他辅助检查04细针穿刺活检02甲状腺核素显像辅助检查26细针穿刺抽吸活检FNABFNAB诊断甲状腺癌敏感度83%（65-98%）特异度92%（72-100%）阳性预测率75%（50-96%）假阴性率5%（1-11%）假阳性率5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案27细针穿刺抽吸活检FNAB凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：①核素显像为有自主摄取功能的“热结节”②超声提示为纯囊性的结节③超声影像已高度怀疑为恶性的结节28细针穿刺抽吸活检FNAB直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。04.甲状腺结节评估随访评估随访2930甲状腺结节评估——2012年甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南31甲状腺结节随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。32甲状腺结节随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。05.甲状腺治疗良性结节非手术治疗良性结节手术治疗3334良性结节治疗多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。35良性结节治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。36良性结节治疗TSH抑制治疗：TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限）37良性结节治疗131I治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加38良性结节治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）

PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。

采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。39总结1.甲状腺结节十分常见2.甲状腺结节评估的关键是良恶性鉴别。3.所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平4.高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法5.直径>1cm且TSH降低的甲状腺结节建议甲状腺核素显像6.术前评估时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法7.多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月；暂未接受治疗的町疑恶性或恶性结节,可以缩短随访间隔8.体积增大超过50％的甲状腺结节．是FNAB的适应证9.符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗36