神经调控技术在疼痛治疗中的应用2护理病历临床病案

神经调控技术在疼痛治疗的应用神经调控神经调控(neuromodulation)定义：在神经科学层面，利用植入性和非植入性技术，依靠电或化学手段，去改善人类生命质量的科学、医学以及生物工程技术。国际神经调控学会神经调控临床应用广泛脊髓电刺激和鞘内药物灌注疗法ColeAJ.InLowBackPainHandbook,2nded.2003;pg362.RefertofullprescribinginformationforMedtronicNeurostimulationSystemsandSynchromed®IIDrugInfusionSystems.SCSIDDS神经电刺激治疗无效的患者可能考虑鞘内药物输注疗法顽固性腰腿/下背痛(CBLP)神经根病椎板切除术后疼痛硬膜外纤维化椎间盘退行性变外周灼性神经痛顽固性疼痛慢性癌痛FBSSCRPS蛛网膜炎SCS&IDDS疼痛的治疗阶梯随着神经调控技术的普及与认可，越来越多的被应用于疾病更早期阶段的治疗。1KramesES.IntraspinalOpioidTherapyforNonmalignantPain:CurrentPracticesandClinicalGuidelines.JPainSymptomManage1996;11:333-352.2StamatosJM,etal.LiveYourLifePainFree,October2005.BasedontheinterventionalpainmanagementexperienceofDr.JohnStamatos.

神经根——脊神经根(颈、胸、腰、骶)·电刺激：脊髓电刺激周围电刺激背根神经节电刺激脊神经根电刺激骶神经电刺激脑深部电刺激皮层电刺激等神经调控在神经病理性疼痛治疗中的应用蝶腭神经节颈2背根神经节等神经节入髓区·

脉冲射频：蝶腭神经节也称翼腭神经节，

呈三角形，直径约5mm。位置，因蝶窦的大小和形状而异。蝶腭神经节为副交感神经节，神经节有三根，运动性的副交感根、交感根和感觉根；分支含有感觉纤维、血管运动纤

维及腺体分泌纤维等。1、蝶腭神经节脉冲射频张朝佑等，人体解剖学第三版，人民卫生出版社PM3505w40HsnernznenNansnanVA8BH-

SenzionwansP/s0VA42C68ge

NeuroInsertion

procedure

leaves

noscarsGnghabucaapproachtothepterygopalatine

fossa

andosphenopalatineganglion(SPG)SPGwithin

thepterygopalatinefossa2、颈2背根神经节脉冲射频治疗—颈源性头痛穿刺方法正位看方向、侧位看深度Y/F

nshanDistrictFPY/F

an

Dlstrlct

JwlansA54ui5-04X

1.0-04Ding

Shizhao-M/42

no:

nename]3、脊神经根脉冲射频

(颈、胸、腰、骶)Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/

D15151965-06-262007-06-2611:13:04007-06-2611:13:04A⁰:157

CAUD:4.0

[Plane

B]

Scene:11Frame:1颈段选择性神经根脉冲射频术●椎间孔入路法(斜位入路)●侧位入路穿刺法●后方入路法●侧后方入路斜侧方入路侧方入路后方入路椎间孔入路法(前侧方入路)209090Internal

Jugular

V.

Vagus

NCommon

Carotid

A.PosteriorTubercle

AnteriorTubercleVertebral

A.&V.SympatheticTrunk.LongusColli

M.C6AnteriorNerve

rootPosterior图3-1-4

C6神经根阻滞时超声图像C6横突前

结节C6横突后

结节C6神经根C5神经根颈动脉[noscene

name]2007-06-2611:13:04DingShizhao-M/42Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/D15151965-06-262007-06-2611:13:04LA0:157CAUD:4.0[PlaneB]Scene:10Frame:1D15151965-06-262007-06-2611:13:04LA0:157

CAUD:4.0

[PlaneB]

Scene:11Frame:1DingShizhao-M/42Shenzhen

Nanshan

Hosp/B91413/[noscene

name]2007-06-2611:13:04后方入路颈脊神经阻滞L5L4L3L2+L1神经电刺激神经电刺激系统（Medtronic）测试（术中、体验治疗）测试电极延伸导线临时刺激器永久植入：电极脉冲发生器程控仪神经电刺激用于疼痛治疗运动皮层刺激脊髓电刺激背柱背根背根神经节刺激周围神经刺激皮下刺激神经电刺激相关解剖基础高位颈髓颈膨大低位胸髓腰膨大中位胸髓白质灰质在脊柱不同水平，脊髓的大小发生变化颈髓刺激与脊髓走向近乎垂直在硬膜内行程较短因为靠近枕骨大孔的缘故，位置相对固定。上肢异感C5以上的背柱刺激C5以下的背根刺激神经根胸肋关节肋间神经肋骨脊髓(腹侧)胸

髓（腹侧视图）SacralLumbarThoracicDorsalcolumnfibersdecreaseinsizefrom12µmto8µmin~2segmentsThoracicFibers•Larger•Morelateral

SacralFibers•Smaller•MoremedialLumbarFibers

•Larger脊髓2级传入纤维胸髓刺激DRGS脊髓背柱纤维L2T9T12腰神经根几乎平行于脊髓纵轴发出在硬膜内走形较长位置比较固定通过下胸段背柱刺激腰神经相对容易腰骶和下肢背柱刺激：下肢T12L1

脊髓圆锥和马尾L1椎体马尾神经根有很大的流动性T12-L1

水平刺激几乎主要是马尾刺激，而非背柱刺激。T12-L1

水平刺激位置非常重要在外侧沟刺激L1,2神经根刺激L3,4,5神经根刺激S1

神经根S2,3,4神经根非常细小，与粗大的S1

神经根非常接近，因此在T12-L1

水平刺激到几乎不可能！骶神经刺激（会阴部）atL1椎体水平刺激马尾可以良好的覆盖L4,L5S1NerveRoots然而刺激阈值经常随位置而变化有时甚至是飘忽不定PNS枕大神经刺激眶上神经和眶下神经刺激躯干刺激①②③①胸部②胸部③背部④腰部⑤腰骶部④⑤刺激参数

AmplitudePulseWidth刺激能量刺激程序单列电极双列电极（横向刺激）组合刺激StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)StimSet1(A)StimSet2(B)TotalProgram(A+B)组合刺激与交替刺激-+--+-++-+--+-++SCS：不明原因坐骨神经痛病史女性，36岁，腰骶部和双下肢及放射痛6年，拄拐。治疗史：硬膜外境、神经根松解……SCS两根8触点电极测试疼痛缓解>85%持续刺激>2年零3月结果覆盖良好疼痛缓解>90%日常活动SCS：脊髓空洞症病史男性，58岁，四肢疼痛伴麻木2年，C4-C7外伤后脊髓孔洞。SCSC3-C5（脊髓背柱中央）测试疼痛缓解>90%，麻木减轻持续刺激>6月结果良好覆盖四肢疼痛缓解>90%SCS：POAD一般资料：男，77岁病史：双下肢缺血性疼痛动脉粥样硬化血栓形成糖尿病周围血管病变InterStim:肛门会阴痛病史男性，45岁，会阴部疼痛18年，各种药物治疗效果不佳。InterStim双侧S3刺激测试疼痛缓解>95%持续刺激>11月结果覆盖良好疼痛缓解>90%PNS：尺神经损伤病史：男，75岁。左侧小指、示指尺侧半及尺侧掌、背部疼痛4年。外伤后左侧尺神经远端损伤治疗史：非甾类抗炎药、抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药臂丛神经刺激：测试10天覆盖疼痛区域疼痛缓解>80%临时电刺激的临床应用SCS镇痛：快速作用：闸门机制、抑制性递质释放延长效应：翻转中枢敏化？抑制WDR神经元的过度兴奋阻断wind-up现象和长时程增强（LTP）现象早期使用SCS的镇痛效果优于晚期，抑制中枢敏化产生对胞内信号通路和新蛋白合成的作用？联合使用低剂量NMDA受体阻断剂有助于终止中枢敏化降低交感神经系统兴奋性临时的脊髓电刺激（脊髓电刺激术）能显著缓解急性、亚急性期带状疱症疼痛，能避免其向更难治更顽固的带状疱症后遗痛转化[12]。KazuhideMoriyama.EffectofTemporarySpinalCordStimulationonPostherpeticNeuralgiaintheThoracicNerveArea.NEUROMODULATION.Volume12•Number1•2009HenningHarke.SpinalCordStimulationinPostherpeticNeuralgiaandinAcuteHerpesZosterPain.PAINMEDICINE.AnesthAnalg2002;94:694–700临时SCS病史女性，75岁，左侧颈肩部疼痛2周，药物、神经阻滞治疗效果不佳。SCSC2-测试疼痛缓解>90%持续刺激>3周结果覆盖良好疼痛缓解>90%拔出临时刺激疼痛恢复Acute、subacuteherpeszoster临时PNS病史女性，79岁，左侧额部带状疱疹4周，药物、神经阻滞治疗效果不佳。PNS左侧测试疼痛缓解>90%持续刺激>2周结果覆盖良好疼痛缓解>90%相关思考？刺激时间？长：临时（测试）刺激原则不超过10天短：是否前功尽弃治疗时机？越早越好？最佳效价比？多久算错过时机？SCS对PHN效果一般患者选择年龄？分型？激惹型、麻痹型、整合型和无激惹常规治疗