上消化道穿孔的护理查房护理病历临床病案

上消化道穿孔的护理查房护理措施相关知识0203目录content病例介绍0104健康宣教病例介绍1基本情况：姓名：赵晚能

性别：男科室：重症监护室

职业：退休

民族：汉

年龄：72岁

入院时间：2024年1月19日

婚姻：已婚病史陈述者：家属女可靠

现住址：云南省曲靖市富源县主诉：腹痛三天，加重7小时。病例介绍现病史：季者3头前无明显谈国出预特续性上睡痛，件随、国班，股路，一心需平与在起，未佳限略时等不症续。惠者为在幕，未在院外就诊，今思者感腹痛加里，道空我院总诊科或诊，完署相关检查后考障空服船鑫穿乳。舰为求进一步量治，在2024-119以上消出道穿孔收生曾道外料一科规区，病检中，精神欠性，节会欠性，睁眠欠佳，大便次效多，小归国难，体里减轻”既往史：平素身体键康，有高出压2年，使用药品未服用降压药,香认聘尿病、国血管医病、精神疾病、其他疾病求安，长期肥用泼尼松（其体不详），否认职淡、结科等其他传梁病史。电者2028年，于当地医院，行“额竞种物切除术"及”前列腺切除术"(其体不详)，无外伤史,否认输血，否认药物及食物过敏史。病例介绍个人史：生于云南省曲靖市富源县，现居于云南省昆明市官波区云南省曲靖市富源县黄泥河镇夫口村委会前干河轮29号，无吸烟史，无饮酒史，无吸毒史，无彼区、海情、络水接触史，无特殊地区居住史，无工业毒物、粉尘，放射性物质接触史，无冶病史。病例介绍辅助检查：1.X线检查：病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月状游离气体影。2.血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。3.诊断性腹腔穿刺：穿刺抽取液可含有胆汁和食物残渣。病例介绍辅助检查：全腹CT扫平急诊报告:1肝周，上腹部腹膜，系膜稍增厚，考虑空腔脏器穿孔并腹膜肤炎可能，胃幽门部十二直肠球部肠壁毛糙，局部结构显示欠，清肠腔外见条状稍高密度影。2.肝周、脾周积液。3.脐尿管起始部点状高密度影，结石可能。病例介绍辅助检查：胸片：1.慢性支气管炎，肺气肿。2.气腹征，提示腹腔中空腔脏器穿孔。初步诊断：上消化道穿孔、急性腹膜炎、肺气肿、高血压病例介绍体格检查T36.2℃P85次/分R20次/分BP138/90mmHg疼痛VAS评分5-6分，神清，一般情况可，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。全身皮肤粘膜正常，无水肿，皮疹，皮下出血，皮下结节，瘢痕、瘀点、紫癜、肿块等。脊柱无畸形，颈项无压痛，颈椎活动无明显受限，颈椎各棘突无压痛，压顶试验(-)，臂丛牵拉征(-)，双侧霍夫曼征(-)，双手握力无减退。胸前部可见一20CM长手术痕。胸腰椎查体无明显异常，双下肢不肿，末梢感觉无明显减退，生理反射存在，病理反射未引出。病例介绍护理问题与措施2护理问题疼痛：于消化道穿孔后消化液对腹膜强烈刺激以及术后切口的疼痛有关焦虑与恐慌：于病人面对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关

体液不足：于消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食有关皮肤完整性受损的危险：与病人的高龄及长期卧床有关护理问题护理措施：禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。

体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。对切口疼痛所致的不适，遵医嘱给予盐酸曲马多止痛。为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。疼痛护理护理措施护理措施：加强局部皮肤护理治疗：中药涂擦，每日2次，紫外线照射等；保持床单清洁干净，勤换内衣穿柔软的棉制内衣，以减轻摩擦，以防皮肤进一步破溃。；遵医嘱给予营养支持，如脂肪乳等增强免疫力皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施：理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识。鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法。和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗。焦虑和恐惧护理措施体液不足护理措施：观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，护理措施相关知识3胃穿孔：是活动期胃溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见的急腹症。相关知识：什么是胃穿孔？既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等诱因好发于十二指肠球部前壁胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。急性穿孔

胃酸、胆汁、胰液和食物

腹腔

化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗出液）

休克。多食病因病理临床表现多食临床表现健康宣教41.规律饮食；2.定时定量；3.温度适宜；4.细嚼慢咽；5.避免刺激；多食健康宣教康复知识指导1.注意休息2.适当体育锻炼，增强免疫力