流行性乙型脑炎护理病历临床病案

流行性乙型脑炎概述流行性乙型脑炎（Japaneseencephalitis），简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。时间:2022-8-30目录CONTENTS病原学01流行病学02发病机制与病理03临床表现04实验室检查05诊断06鉴别诊断07治疗及预防08PART01病原学病原学乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状，约40~50nm，核心为单股正链RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病毒抵抗力弱，但耐低温和干燥。PART02流行病学传染源传播途径人群易感性流行特征流行病学01020304传染源包括家畜、家禽和鸟类。其中猪（特别是幼猪）是主要传染源，人不是重要传染源（病毒血症期<5天）。传播途径蚊子是主要传播媒介，感染后不发病。可经蚊或蚊卵越冬一长期宿主。流行特征东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行区。乙脑在热带地区全年均可发生，在亚热带和温带地区有严格的季节性，80%--90%的病例集中在7、8、9三个月，这主要与蚊繁殖，气温和雨量等因素有关。易感人群普遍易感，免疫力持久，多为隐性感染1∶1000～2000。10岁以下（2～6岁）儿童多见（80%）。PART03发病机制与病理发病机制与病理神经细胞病变:变性、肿胀、坏死。细胞浸润和胶质细胞增生“血管套”血管病变——脑水肿大脑皮层，间脑，中脑病变最严重PART04临床表现典型的临床表现临床分型潜伏期10～15天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分4个阶段。1、初期起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程1～3天。2、极期体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡直至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发生在病程第1～2日，但多见于3～8日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质病变（尤其是脑干）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理性锥体束征，如巴氏征等可呈阳性。3、恢复期极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症患者仍神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等，少数患者也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。4、后遗症期少数重症患者半年后仍有精神神经症状，为后遗症，主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪、癫痫等，如予积极治疗可有不同程度的恢复。癫痫后遗症可持续终生。临床分型（4种）03040102体温持续在40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，瞳孔缩小，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性，常有神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪和呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢复期症状，部分患者留有不同程度后遗症。重型起病急骤，体温于1~2天内升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝，病死率高，多在极期中死亡，幸存者常留有严重后遗症。极重型（爆发型）体温在39~40℃之间，有意识障碍如昏睡或浅昏迷，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，俱有抽搐，病理征可阳性。病程约7~14天，多无恢复期症状。普通型体温在39℃以下，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搐，头痛及呕吐不严重，脑膜刺激征不明显。约1周左右可恢复。轻型PART05实验室检查血象脑脊液血清学检查病原学检查（二）脑脊液压力增高，外观无色透明或微混，早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。脑脊液中白细胞数不反映病情严重程度。免疫功能严重受损者（如HIV/AIDS、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状组胞恶性疾病、接受化疗等的患者）；白细胞数可始终不升高。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物基本正常。部分病例在病初睡脊液检查正常，故如有疑诊，可在过后重复脑脊液检查。（四）病原学检查1.病毒分离由于乙脑病毒主要存在于脑组织中，血及脑脊液中不易分离出病毒，在病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒。2.病毒抗原或核酸的检测在组织、血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。（一）血象白细胞总数增高，一般在（10~20）×109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80%以上，部分患者血象始终正常。（三）血清学检查1.特异性IgM抗体测定该抗体在病后3-4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天即可检测到，2周时达高峰，可作为早期诊断指标。检测的方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光法、2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验等。2.补体结合试验补体结合抗体为IgG抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5-6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查。3.血凝抑制试验血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4~5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查。由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒登革热病毒和黄热病病毒等有弱的交叉反应，故可出现假阳性。实验室及其他检查（4点）PART06诊断010203流行病学资料严格的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见，但近年来成人病例有增加趋势。临床特点起病急，高热、头痛、呕吐，意识障碍，抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性等。实验室检查血象白细胞及中性粒细胞增高；脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变；对乙脑诊断主要是依赖血清或脑脊液中的抗体检测，病原分离等。乙脑患者病毒血症期短，血清和脑脊液中病毒、分离阳性率低，所以临床早期诊断多使用ELISA法检测IgM。发病4～7天就可进行血清学检查，特异性IgM抗体阳性可助确诊。另外如恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或中和抗体滴度比急性期有大于4倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM/IgG抗体阴性，而恢复期阳性者或检测到乙脑病毒抗原、特异性核酸者均可确诊。PART07鉴别诊断（三）结核性脑膜炎无季节性。常有结核病史，起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显，而脑实质病变表现较轻。脑静液蛋白明显增高，氯化物明显下降，糖降低，其薄膜涂片或培养可检出结核分枝杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查以发现结核病灶。（一）中毒性菌痢乙脑与中毒性菌痢均多见于夏秋季，且10岁以下儿童的发病率高，故需特别鉴别。后者起病较乙脑更急，常于发病24小时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。（二）化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎的中枢神经系统表现与乙脑相似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变的表现不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌。其中流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黯膜瘀点，其他细菌所致者多有原发病灶。（四）其他病毒性脑炎可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似，确诊有赖于血清学检查和病毒分离。森林脑炎与流行性乙型脑炎表现相似，应注意鉴别。PART08治疗及预防一般治疗对症治疗一般治疗患者应隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在30℃以下。注意口腔和皮肤清洁，昏迷患者应定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和压疮的发生。昏迷、抽搐患者应设栏以防坠床。重型患者应静脉输液，但不宜过多，以免加重脑水肿。一般成人每天补液1500~2000ml，儿童每天50~80ml/kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒。昏迷者可采用鼻饲。以物理降温为主，药物降温为辅，同时降低室温，使肛温保持在38℃左右。具体措施有①物理降温包括冰敷额部、枕部和体表大血管部位，如腋下、颈部及腹股沟等处，用30%~50%乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等。降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒战和虚脱②药物降温适当应用退热药，应防止用药过量致大量出汗而引起循环衰竭③亚冬眠疗法适用于持续高热伴反复抽搐者，具有降温、镇静、止痉作用。以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5~1mg/kg肌注，每4~6小时1次，疗程一般为3~5天。因为该类药物可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，故用药过程中应保持呼吸道通畅，密切观察生命体征变化。高热对症治疗（4点）可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药等，并注意维持水及电解质的平衡。循环衰竭高热，抽搐及呼吸衰竭是危及患者生命的三大主要特征。应根据引起的病因进行相应的治疗①氧疗，可通过增加吸入氧浓度来纠正患者的缺氧状态，可选用鼻导管或面罩给氧。②因脑水肿所致者应加强脱水治疗。③因呼吸道分泌物阻塞者应定时吸痰、翻身拍背，必要时可用化痰药物（α-糜蛋白酶、沐舒坦等）和糖皮质激素雾化吸入，并可适当加入抗生素防治细菌感染对于有严重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰。经上述处理无效，病情危重者，可采用气管插管或气管切开建立人工气道。人工呼吸器是维持有效呼吸功能，保证呼吸衰竭抢救成功，减少后遗症的重要措施之一，因而必要时应适当放宽气管切开的指征。④中枢性呼吸衰竭时可使用呼吸兴奋剂，首选山梗茶碱，肌注或静脉滴注亦可选用尼可刹米，肌注或静脉滴注其他如盐酸哌甲酯（利他林）、二甲弗林（回苏林）等可交替或联合使用。⑤改善微循环，使用血管扩张剂可改善脑微循环、减轻脑水肿、解除脑血管痉挛和兴奋呼吸中枢。可用东莨菪碱，成人每次0.3~0.5mg，儿童每次0.02~0.03mg/kg或山莨菪碱（654-2），还可使用阿托品、酚妥拉明等。纳洛酮是特异性的吗啡受体拮抗剂，对退热止痉、神志转清、纠正呼吸衰竭等方面有较好的作用，可早期应用。呼吸衰竭应去除病因及镇静解痉①因高热所致者，以降温为主②因脑水肿所致者，应加强脱水治疗，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（20~30分钟内），必要时可加用50%葡萄糖、呋塞米、肾上腺皮质激素静脉注射③因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。常用的镇静剂有地西泮，肌注或缓慢静脉注射还可用水合氯醛鼻饲或灌肠，亦可采用亚冬眠疗法。巴比妥钠可用于预防抽搐。抽搐对症治疗（4点）乙脑的预防应采取以防蚊，灭蚊及预防接种为主的综合措施（一）控制传染源及时隔离和治疗患者，患者隔离至体温正常。但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪，故应搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开近年来应用疫苗免疫幼猪，以减少猪群的病毒血症，从而控制人群中乙脑的流行。（二）切断传播途径防蚊和灭蚊是预防乙脑病毒传播的重要措施。应消灭蚊孳生地，灭越冬蚊和早春蚊，重点做好牲畜棚（特别是猪圈）等场所的灭蚊工作，减少人群感染机会，使用蚊帐、蚊香，涂擦驱蚊剂等措施防止被蚊叮咬。（三）保护易感人群预防接种是保护易感人群的根本措施。我国已经有十几个省、直辖市将乙