社区获得性肺炎2

社区获得性肺炎的

诊断和治疗一、一般概念社区获得性肺炎(community-acquired

pneumonia,CAP)是指在非医院

环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，

以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏

期10

天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP

是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐

药性在不同的国家、不同地区之间

存在着明显的差异，而且随着时间

的推移而不断变迁。近年来，由于

社会人口的老龄化、免疫损害宿主

增加、病原体变迁和抗生素耐药率

上升等原因，CAP

的诊治面临许多

新问题。CAP的发病率为4.7%~11.6%,其中22%~51%

的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%,重症CAP

死亡率29%

。二

、社区获得性肺炎病原学o

肺炎链球菌o

流感嗜血杆菌o革兰阴性肠杆菌o金黄色葡萄球菌

o厌氧菌o

病毒o非典型病原菌o肺炎支原体●肺炎衣原体

o军团菌o

混合感染我国CAP病原菌构成特点o

非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国

CAP中占据重要地位o肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病

菌o

部分存在厌氧菌感染o

混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体

感染为最常见病毒性肺炎的临床特点>小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状>以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难

>

肺部体征不明显>白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低>胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点>

流感病毒肺炎：冬春季多发，全身中毒症状明显

>副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻>呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难>

腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺

外症状，胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点>干咳为主，痰少，肺外症状较常见>肺部罗音和实变征较轻>白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主

>

很少见脓胸、肺脓肿>

β内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎>夏秋多发，可聚集发病>

老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群>急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰呼吸困难>肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等>白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性>

胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑

点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发

>

干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有高热>

儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影>白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主

>冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性衣原体肺炎>

儿童及青年为易感人群>

儿童症状轻微，成人较严重>发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难>

可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎>

胸

部X线：小片浸润影、实变影>

衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素

治疗的患者>念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶

冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞>

侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常

见。胸CT

可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞>肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，

常见单发或多发结节，常有空洞形成>

肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸

片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点>

发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等>

重症者可有肺外脏器受累>

体格检查：肺部湿罗音、实变征>

白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿>

胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积

液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点>

肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，

老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭>

肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出

现肺脓肿>

铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精

神症状、肺脓肿>厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因1、肺炎链球菌肺炎o

CAP

最常见病原体，占30%到70%。o

典型的表现为肺实变、寒战，体温>39.4℃

,多汗和胸膜疼痛。o

老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床

症状和体征。o

典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺

段的实变。2、

流感嗜血杆菌肺炎o

约占CAP

病

例

的

8

%-20%

,o

老年人和COPD患者常为高危人群。o发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性

发病者有发热、咳嗽和咳痰。oCOPD

患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的

加重。o听

诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少

见。o胸

部X

线

表

现：3/4呈支气管肺炎的改变，约1/4呈

肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。3、金黄色葡萄球菌肺炎o

重症

CAP

的一个重要病原体，发生率为1%～5%;o流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。o呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%,

住ICU的金

葡菌CAP

患者，死亡率为64%;机械通气者，死亡率

可达90%。o

胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为

片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞

,炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。4、革兰氏阴性菌

CAPo

重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%

;o病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变

形杆菌、沙雷菌属；o

肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于

汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。o

有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。o

胸

片

：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部

位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变

和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。急性间质性肺炎起病急，进行性加重的呼吸困难>

双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显>

对皮质激素反应差，通常需要机械通气。预后差，死亡率高二、CAP

诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC>10000/mm³,或<4000/mm³。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，

并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，

若符合CAP定义，则可诊断为CAP。经验性治疗的综合因素o考虑当地、当时病原菌流行情况o根据临床资料判断可能的病原菌o对病情严重性的判断o考虑有无基础疾病CAP

患者需要住院治疗的指标(1)o

年龄>65岁o有基础疾病o

COPD、o

支气管扩张、o

恶性肿瘤、●糖尿病、●慢性肾衰、

o

心衰、●慢性肝病、

o

嗜酒、o

营养不良、●脑血管疾病、●脾切除术后等。CAP

患者需要住院治疗的指标(2)o

体检发现o呼吸频率≥30次/分；●舒张压≤60mmlHg

或收缩压<90mmHg

;●脉搏≥1125次/分；●体温<35或≥40℃;●神志改变；●肺外部位感染的证据。CAIP患者需要住院治疗的指标(3)o实验室检查包括●白细胞数<4×109/L或>30×109/L或白细胞绝对计数<1×109/L。oPaO2<60mmHg或Pco2>50mmHg。●有肾功能异常的证据，Cr>1.2mg/dll

或BUN>20mg/dll。o

有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现

空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。●红细胞压积<30%或血红蛋白<9mg/dll。o

有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。重症

CAP

的临床定义o

呼吸频率>30次/分；o低氧血症

：PaO₂

/FiO₂

<250

mm

Hg;o

需要机械通气支持；o

胸部

X

线显示多个肺叶的浸润影；o

休克：收缩压<90

mm

Hg,舒张压<60

mmHg;o

需要血管加压药物支持>4

小时以上；o少尿。基础疾病与病原菌(1)o

青霉素耐药和耐药肺炎球菌：o年龄>65岁，o3

月内有B-内酰胺类药物洽疗史，o慢性酒精中毒史，●免疫缺陷疾病(包括应用皮质激素治疗),o

多种内科疾病史，●有日间监护中心内儿童接触史。基础疾病与病原菌(2)o

革兰氏染色阴性肠道细菌：●养老院病人，●潜在的心肺疾病，o

多种内科疾病，o

近期抗生素治疗史。o

铜绿假单胞菌：o

结构性肺疾病(支气管扩张),●皮质激素洽疗(泼尼松>10mg/日

)o近一月广谱抗生素治疗>7天，●营养不良。CAP

患者分入4组oⅡ组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。oⅢ组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。oⅢA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。oⅢⅢB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正

因子。o

IVA组：重度住院病人(ICU),

无铜绿假单胞

菌危险。oIVB

组：重度住院病人(ⅡCU),有铜绿假单胞

菌危险。肺炎衣原体(单一或混合感染)或流感嗜血杆菌强力霉素其他呼吸系病毒军团菌结核分枝杆菌真菌无危险因素治疗新一代大环内酯类阿奇霉素或克拉霉素第一组：门诊患者，无心肺疾病，病原体肺炎链球菌

肺炎支原体混合感染(细菌+非典型病原体、病毒)静脉滴注头孢三嗪-流感杆菌

其后使用cefpodoxime)肠道革兰阴性菌

加大环内酯类或强力霉素卡他莫拉菌、军团菌、吸入(厌氧菌)、或抗肺炎链球菌的氟喹喏

结核分支杆菌、地区性真菌

酮(单用)呼吸系病毒第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有1无危险因素治疗β-内酰胺酶(口服：头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸或病原体肺炎链球菌(包括DRSP

)肺炎支原体肺炎衣原体A组：心肺疾病和/伴有危险因素肺炎链球菌(

包括DRSP

)流感杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(

包

括

非典型病原体)肠道革兰阴性菌吸入(

厌氧菌)第三组：住院患者，未住入ICU病原体

治疗静脉注射β-内酰胺酶(头孢噻肟、头孢三嗪、阿莫西林/苏巴坦)十静脉应用大环内酯类或强力霉素或抗肺链的氟喹喏酮(单用)病

毒、军团菌、其他(结核分支杆菌、卡氏肺囊虫)病原体B.无心肺疾病、无危险因素肺炎链球菌流感杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌加非典型病原体)病毒军团

菌其他(结核分枝杆菌、真

菌卡氏肺囊虫)洽疗单独应用阿奇霉素静脉注射

如大环内酯类过敏或不耐受强力霉素和一种β-内酰胺酶

或者应用一种抗肺炎链球菌

的氟喹喏酮作单一治疗第三组：住院患者，未住入ICU病原体A.无绿脓杆菌危险因素肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌流感杆菌肠道革兰阴性菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体呼吸系病毒其他(结核分枝杆菌、真菌

肺炎衣原体)洽疗静脉注射β-内酰胺酶

(头孢噻斡、头孢三嗪)加上静脉注射大环内酯类(阿奇霉素)或静脉注射氟喹喏酮第四组：住入

ICU

的患者治疗选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰

胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、

特治星)加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮或者选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰

胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、

特治星)加上静脉注射氨基糖甙

类或加上静脉注射大环内酯类(阿

奇霉素)或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮病原体B.有感染绿脓杆菌的危险因素所有上述病原体加绿脓杆菌第四组：住入

ICU

的患者二代头孢菌素单用或联合大环内酯

类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；二代头孢菌素单用或联合大环内

酯类；呼吸喹诺酮类、;β内酰

胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌素

单用或联合大环内内酯类。不同人群1青壮年、无基础病2老年人或有基础病3需住院治疗但不需

收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、

需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、

卡他莫拉氏菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、

混合感染(包括厌氧菌)需氧初始经验性抗感染治疗的建议初始治疗抗生素的选择青霉素类；大环内酯类、第一、

二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、

流感嗜血杆菌、肺炎衣原体革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体

肺炎衣原体、呼吸道病毒等素三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合

氨基糖甙类；β内酰胺类/β

内酰胺酶抑制剂单用或联合

大环内酯类；厄他培南联合

大环内酯类具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、

哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)

联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+

喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类A

阻：无铜绿假单孢菌

肺炎链球菌、需氧革兰阴性

杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支

原体、流感嗜血杆菌、金葡菌B组：有铜绿假单孢菌

A阻常见菌+铜绿假单孢菌

感染危险因素初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体

初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者：CAP

初始洽疗后评价一o

1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下

降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片

病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改

善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原

菌敏感的口服制剂，采用序贯洽疗。CAP初始治疗后评价二o2

初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶

化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：o1)

药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室

痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物

并重复病原学检查。o2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子

菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行

相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必

要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调

整治疗方案。CAP

初始治疗后评价三o

3)

出现并发症(如脓胸)或存在影响疗效

的宿主因素(如免疫损害),应进一步检

查和确认，进行相应的处理。o

4)CAP

诊断有误时，应重新核实CAP

的诊

断，明确是否为非感染性疾病。出院标准o

经有效洽疗后，患者病情明显好转，同时满足以

下标准时，可以出院：o1体温正常超过24小时。o2

平静时心率≤100次/分。o

3

平静时呼吸≤24

次/分。o4收缩压≥90mmHgo5

不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。o

6

可以接受口服药物洽疗，无精神障碍等情况。六、预防由于肺炎链球菌耐药性的迅速上升，控制抗生素的不合理使用、滥用已迫在眉睫，特别是控制对PRSP体内抗菌活性弱的口服β-内酰胺类抗生素的广泛使用，减轻选择性压力。各地区、各医院应大力开展流行病学监测，应及时准确掌握本地

区病原谱及细菌耐药状况，指导临床合理用药，防止治疗失败的耐药株成为传染源。此外肺炎链球菌多价疫苗对肺炎链球菌感染的预防作用已得到流行病学和临床的证实，推广接种人群，特别

是肺炎链球菌感染高危人群的接种，有助防止肺

炎链球菌CAP

的发生。老年社区获得性肺炎我国现状o目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总

人口的10%以上o

按照国际标准，我国已经进入老龄社会o

老年人所患常见病中有26%为肺炎老年CAP

危险因素o年龄相关变化→口腔卫生差→粘膜纤毛清除下降免

疫功

能下降o其他危险因素营养不良→低蛋白血症

→卧床今吸入最

近病毒感染存在慢

性

器官功能障碍

(包括间质性肺疾病)最近抗生素洽疗基础疾病多o超过75岁CAP

发病率为34/1000o

老年CA

P患者病死率为15%

~35%o

高龄是住院死亡的独立危险因素o

初始治疗不当增加死亡危险o男性多于女性o

治疗不统一，预后不佳，较多患者需进入ICU

治疗，平均住院时间延长老年