第8课 循证医学与循证医学证据检索课件

第8课循证医学与循证医学证据检索内容：见教材11章（P192）目的与要求要求了解循证医学的历史背景、产生的影响、研究现状，掌握其核心内容，掌握循证医学的实践要求、所需的循证医学证据，以及其实施步骤；掌握循证医学证据的来源及常用数据库的使用。1第8课循证医学与循证医学证据检索教学重难点：循证医学的产生背景、影响；循证医学的定义、核心、核心思想；开展循证医学的可行性、主要步骤、对临床医师的要求；循证医学证据的定义、级别、类型；循证医学证据的来源。预习内容及要求：要求了解循证医学产生的历史背景，思考其出现的必然性。2第8课循证医学与循证医学证据检索前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。

3第8课循证医学与循证医学证据检索11.1循证医学概述11.1.1循证医学的概念一.循证医学的定义：——慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定患者的治疗措施。4第8课循证医学与循证医学证据检索循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程——三个方面的有机结合；循证实践的医学过程，强调医生对病人的诊断和治疗应根据：（1）当前可得的最好临床证据（2）结合医生自己的临床技能和经验（3）尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。二.循证医学概念的理解5第8课循证医学与循证医学证据检索证据是基石。是用以证明事物的凭证，或是能够证明某件事情真相的事实或材料，是可以使人感受的或领会的信息。临床证据就是用以证明医生诊断、治疗疾病效果的凭证、或证明一个假说成立的凭证。可是一个病例：如洋地黄治愈一例心衰、甲状腺素治疗一例粘液性水肿……也可是多个病例：如新鲜橘子和柠檬治愈坏血病……例证的数目越多，就越能说明问题。证据质量比数量更重要，必须经过认真检验（评价）。循证医学的核心是高质量的临床研究证据——准确理解循证医学证据是实施EBM的关键6第8课循证医学与循证医学证据检索准确理解循证医学证据是实施EBM的关键循证医学的核心是高质量的临床研究证据当前最好研究证据：主要是指来自临床基础的研究，尤其是以患者为中心的临床研究。

3个方面：

1）准确的诊断性临床试验研究（包括临床检查）。

2）预后指标的强度研究。

3）治疗、康复和预防措施的有效性和安全性研究。更强、更准确、更有效和更安全的临床研究新证据随时可否定、取代曾经已被接受的临床诊断性试验和治疗方案。7第8课循证医学与循证医学证据检索2.临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。3.

充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素

病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。

二.循证医学概念的理解8第8课循证医学与循证医学证据检索11.2循证医学思维的历史医学实践从来就是依据证据进行决策的。11.2.1古代医学蕴涵着循证医学思想

在长期摸索中总结出有效的治疗病痛的方法（1）B.C460－370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）东汉张仲景的“方证相应、药证相应”理论，使临床辩证有章可循，疗效判定有据可依，蕴含了深刻的循证医学思维模式。9第8课循证医学与循证医学证据检索（3）公元980－1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（4）人体药物实验可看作EBM思想的萌芽。如：1061年，宋代《本草图经》：通过人体试验验证人参效果。10第8课循证医学与循证医学证据检索（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。

（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。11第8课循证医学与循证医学证据检索11.2.2经验在医学实践中的泛滥适应大规模治疗传染病适应战争环境大量创伤治疗——标准化的诊断治疗模式，为经验在医学中的泛滥提供了条件。

经验医学使人过多迷信个别专家的所谓“经验”是无法更改的金科玉律,而忽略了知识更新。经验医学模式的临床研究因缺乏严谨的科研方法保证,其结论常带有偏向性,甚至对同一病人、同一疾病有严重的意见分歧。医生可能轻信某权威专家的意见而导致严重后果。直接后果是,一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；而另一些实际无效甚至有害的疗法,因从理论上推断可能有效而在长期、广泛推广使用。12第8课循证医学与循证医学证据检索11.2.3再次提出循证要求新的证据——最佳证据一.20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战1.疾病谱改变：单因素疾病――＞多因素疾病，需要临床实验的大量宏观证据，RCT及SR成为判断疗效的金标准。干预措施疗效研究逐渐采用以患者为中心的终点指标,实验室指标等中间指标逐渐退居次要地位。2.医疗资源有限：人口增长、年龄老化高新技术、高档设备、高价药品呼吁成本－效果最优化，卫生资源的合理配置和高效使用13第8课循证医学与循证医学证据检索3.医疗模式转变：以疾病为中心――＞以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上4.证据结论多且不一致：同一疾病、同一干预措施、多个RCT，不同的结论怎样判效？如何选择（太多选择、难以选择）？医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗责任举证倒置：医生如何依法规范行医，循证保护自己。14第8课循证医学与循证医学证据检索二.层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾医生在接受新知识及运用新知识方面的缺陷（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）证据结论不一致，证据需要检验（4）传统教育方法的缺陷15第8课循证医学与循证医学证据检索三.临床医学研究方法及相关技术的发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术16第8课循证医学与循证医学证据检索循证医学的在临床实践中的重要性例:对Ic类抗心律失常药物氟卡尼（Flecainide）认识的转变

1975年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可以抑制>80%的室性早搏和>90％的室性心动过速，在Ic类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA批准氟卡尼应用于临床。然而1989年，CAST研究（CASTInvestigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访结果，治疗的18个月中，氟卡尼治疗组患者的死亡率是安慰剂组的2倍。这样在FDA批准上市至CAST结果公布前，在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。

CAST试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。

17第8课循证医学与循证医学证据检索11.2.4循证医学的发生与发展在早期循证思维的基础上，由于循证医学相关学科学术思想的发展，以及随机对照试验、ＳＲ、Meta分析等方法学的发展，产生了现在所称的循证医学。18第8课循证医学与循证医学证据检索一.EBM的重要事件（1）1971年，英国医师ArchieCochrane在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”

《疗效与效益，健康服务中的随想》19第8课循证医学与循证医学证据检索（2）1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”

（3）1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。ArchieCochrane

（1909-1988）20第8课循证医学与循证医学证据检索（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine

2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBMDavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）21第8课循证医学与循证医学证据检索（5）1991年，建立美国内科医师学会杂志俱乐部（ACPJC）（6）1992年，IainChalmers创建英国Cochrane中心，旨在生产和保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。

（7）1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组GordonGuyatt等在JAMA上发表文章，首次提出“Evidence-BasedMedicine”的概念和术语

22第8课循证医学与循证医学证据检索（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT）由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。23第8课循证医学与循证医学证据检索（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。

（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。24第8课循证医学与循证医学证据检索二.传统医学与循证医学的差异

传统医学循证医学1证据来源动物实验

实验室研究零散临床研究过期的教科书临床研究2收集证据不系统不全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验可得到的最佳研究证据医生个人的临床技能和经验病人的选择和意愿6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心25第8课循证医学与循证医学证据检索11.2.5ＥＢＭ现状IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人26第8课循证医学与循证医学证据检索1993年，IainChalmers创建Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC），Sackett担任首任主席（1993－1995），规划领导了Cochrane协作网生产Cochrane系统评价，建立临床研究数据库的工作。1994年，Sackett在英国牛津创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设EBM课程，亲临临床第一线，实践床旁循证。1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法的基础。（2000年再版）

27第8课循证医学与循证医学证据检索“RCT是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展”“未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传播RCT的系统评价（SR）”“目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学”DavidSackett的忠告：“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”－－2002年第10届Cochrane年会28第8课循证医学与循证医学证据检索Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论文章的摘要在全球网页上可以查到，网址hppt://，目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。29第8课循证医学与循证医学证据检索30第8课循证医学与循证医学证据检索31第8课循证医学与循证医学证据检索中国Cochrane中心总部：四川大学华西医学中心杂志：“华西医学”

、“中华医学杂志”、“中华流行病学杂志”《临床流行病学与循证医学专栏》网址：

32第8课循证医学与循证医学证据检索33第8课循证医学与循证医学证据检索34第8课循证医学与循证医学证据检索11.3循证医学的实践与应用35第8课循证医学与循证医学证据检索一.医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床医生与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床医生进一步探索，促进临床实践发展。11.3.1学习循证医学的意义36第8课循证医学与循证医学证据检索二.教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者

三.科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量

四.管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。

37第8课循证医学与循证医学证据检索循证医学的实践三要素狭义广义当前可得的最佳临床研究证据以事实为根据――循证决策医生的临床经验和技能不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）后效评价实践效果――止于至善11.3.2实施循证医学应具备的基本条件38第8课循证医学与循证医学证据检索11.3.2实施循证医学应具备的基本条件一.高素质的医生（1）丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力，能提出问题;（2）计算机知识并能熟练检索医学文献;（3）应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献。批判性地阅读文献，能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价;（4）定量推理（quantitativelyreasoning）技能;（5）极好的交流技能、能提供病人所需的知识，提供病人能理解的最佳建议。39第8课循证医学与循证医学证据检索国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackett对循证医学实践者的四项基本要求：（1）必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题（2）必须将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识；（3）保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；（4）要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。态度决定一切40第8课循证医学与循证医学证据检索二.高质量的证据，研究证据具有真实性、可靠性、临床重要性三.社会层面的认可和支持政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提四.

必要的硬件设备五.明确目的，准确定位，学心致用，持之以恒是实践EBM的源动力41第8课循证医学与循证医学证据检索循证医学的基础临床流行病学方法学基础最佳研究成果

素质良好的临床医生循证医学患者的参与42第8课循证医学与循证医学证据检索11.3.3实践循证医学的原则、步骤一.四原则：

（1）基于问题的研究

（2）遵循最好的证据决策

（3）关注实践的效果

（4）后效评价，止于至善43第8课循证医学与循证医学证据检索（1）提出明确的临床问题●疑难●药物选择●疗效●安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题（2）系统检索相关文献，全面收集证据●检索策略●期刊检索●网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（3）严格评价，找出最佳证据●真实性●可靠性●适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性二.实践循证医学的主要步骤：44第8课循证医学与循证医学证据检索（4）应用最佳证据，指导临床实践●肯定的最佳证据：临床应用●无效或有害：停止/废弃临床应用●尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果●终身继续教育（终身学习）●提高临床水平●改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。

45第8课循证医学与循证医学证据检索循证医学指导临床实践，通常采用“5A”法（5步法），即评价病人（Assess）提出临床问题（Ask）采集最佳证据（Acquire）评阅证据(Appraise)应用于病人（Apply）——（StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,etal.2005）。46第8课循证医学与循证医学证据检索临床循证实例门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：47第8课循证医学与循证医学证据检索

（1）提出问题

对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？

（2）收集证据

首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。48第8课循证医学与循证医学证据检索

用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评述数据库（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章；其中一篇系统评价的文章和UKPDS报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或b肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144／82mmHg）较之一般控制组（平均血压155／87mmHg）糖尿病相关终点降低32％（P＝0.019），脑卒中降低44％（P＝0.013），微血管病变降低37％（P＝0.092），视网膜病变进展降低56％（P＝0.038），视力恶化降低47％（P＝0.0036）。49第8课循证医学与循证医学证据检索

（3）评价证据

用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。

（4）应用证据

此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访50第8课循证医学与循证医学证据检索11.4循证医学证据的分类与分级51第8课循证医学与循证医学证据检索11.4.1循证医学证据的含义EBM不同于以往的医学实践。更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供对医学文献分级的实践指南，并充分考虑患者的需求和意愿解决具体临床问题。根据Cook等根据证据可靠性分级的评价方法，临床研究结论可分为5个级别。52第8课循证医学与循证医学证据检索一.循证医学证据可靠性分级（治疗性证据）可靠性分级证据来源评价LevelⅠ按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析可靠性最高，可作为金标准LevelⅡ单个大样本随机对照试验结果有较高的可靠性，建议采用LevelⅢ设有对照组但未用随机方法分组的研究有一定的可靠性，可以采用LevelⅣ无对照的系列病例观察可靠性较差，可供参考LevelⅤ个案报道和专家意见(非前瞻性、非随机、无对照)可靠性最差，仅供参考53第8课循证医学与循证医学证据检索二.常见的可靠证据类型（一）随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）1.定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。2.用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。54第8课循证医学与循证医学证据检索

高质量的随机、对照临床试验是证据的基石（王吉耀.2004）。

随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（HypertensionOptimalTreatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。55第8课循证医学与循证医学证据检索（二）系统评价（SR）

SR是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真，必要时进行Meta-分析(一种定量合成的统计方法)，得出综合可靠的结论。56第8课循证医学与循证医学证据检索系统评价（1）Systematicreview(SR)

（2）全面收集全世界所有有关研究

（3）对所有的研究逐个进行严格评价（4）联合所有研究结果进行综合分析和评价

（5）必要时进行Meta-分析(一种定量合成的统计方法)（6）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)（7）提供尽可能减少偏倚的科学证据寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。

———DavidSackett,200057第8课循证医学与循证医学证据检索系统评价的意义与作用：

（1）增大样本含量，得出更为可靠的结论

（2）解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究

（3）对证据的质量进行了严格评价

（4）结论简单明了，方便了一线临床医生的应用（5）目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据

（6）卫生技术评价(HTA)及应药物评价均采用系统评价原则58第8课循证医学与循证医学证据检索（三）Meta-分析

1.广义：系统评价的一种类型

用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。

Meta-分析是一种系统评价。

2.狭义：一种定量合成的统计分析处理方法59第8课循证医学与循证医学证据检索为什么要进行系统评价/Meta-分析?大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加方便60第8课循证医学与循证医学证据检索（四）临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline）

CPG以系统综述等为依据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和病人作出恰当处理的有关公共卫生、预防、诊疗等方针政策或标准。如：

HIV/AIDS诊断标准及处理原则（中华人民共和国国家标准）

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus（糖尿病人预防护理知识与实践指南）61第8课循证医学与循证医学证据检索临床实践指南是连接研究证据与临床实践的桥梁CPG的构成证据的综合和概括如何将这一证据应用于具体病人的详细的推荐意见62第8课循证医学与循证医学证据检索11.5循证医学证据的获取11.5.1通过检索获取11.5.2掌握证据评价技能，独立进行评价

及时、系统地获得最佳证据（bestevidence）是循证医学研究和实践的基础。63第8课循证医学与循证医学证据检索

检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献（文献综述、实践指南、决策分析、经济分析等）。循证医学证据检索要求更高：要求检索者除了学习医学文献检索知识，掌握相关的检索技能外，还应学习循证医学知识，对各种证据的来源有更多的解，对检索出文献是否与临床问题相关有更为清楚的判断并作出正确的评价。11.5.1通过检索获取EBM证据64第8课循证医学与循证医学证据检索

要求检索者

循证医学证据检索

传统医学模式文献检索

信息的来源多渠道，更多使用网上资源，强调临床证据，注意检索正进行和未发表的临床研究文献。多渠道，以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，少有使用网络和检索未发表文献。检索的范围强调获得当前可得的全部相关文献（多国别、多语种文献）。不强调获得当前可得的全部相关文献，对语种、国别要求不太严格。检索方式以机检为主，辅以手工检索。从手工检索过渡过到计算机检索数据库选择临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目型数据库。以书目型数据库为主检索策略的制定严谨。尤其是进行循证医学研究。无严格要求，检索质量主要取决于检索者制定检索策略的经验。

对检索结果的关注关注临床证据级别、尤其重视系统评价和随对照试验方面的研究结果，重视对文献真实性、方法学和负结果的评价。较多关注述评文献或综述文献，未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价。65第8课循证医学与循证医学证据检索一.循证医学证据来源原始研究证据医学索引在线

(Medline、Pubmed、IndexMedicusOnline)Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库

(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库ThenationalResearchRegister;NRR66第8课循证医学与循证医学证据检索二次研究证据

数据库

Cochrane图书馆(CochraneLibraryCL)：目前临床疗效研究数据的基本和最好来源。http//www.

循证医学评价(EvidenceBaseMedicineReviews,EBMR)

是由Ovid公司制作的数据库，为目前指导临床实践和研究的最好证据。以Ovid在线和光盘的形式发表。评价与传播中心数据库(centreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)http//

临床证据(ClinicalEvidence;CE）67第8课循证医学与循证医学证据检索二次研究证据期刊(Journals)循证医学杂志（EvidenceBasedMedicine;EBM)全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国医师学会杂志俱乐部(ACPJournalClub)Bandolier：主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志循证卫生保健杂志68第8课循证医学与循证医学证据检索二次研究证据指南(Guidelines)国立指南库(NationalGuidelineClearinghouse;NGC)NGC是循证临床实践指南数据库。（美国）指南(Guidelines)

临床实践指南数据库。（英国）69第8课循证医学与循证医学证据检索1.该临床问题可分解成哪几个要素？２.哪类信息可能提供回答该临床问题的证据？３.哪些信息资源能给出这类研究的结论？４.怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最好资源。二.检索证据需要思考的问题70第8课循证医学与循证医学证据检索

三.常用检索数据库：1.PubMedClinicalQueriesLimits71第8课循证医学与循证医学证据检索2.OVID循证医学数据库72第8课循证医学与循证医学证据检索

利用现有最好的证据用于卫生技术评估需了解如何有效地筛选证据来源和获取证据。虽然目前已有多种收集卫生技术评估报告等的信息资源，但尚无一个网站收录很全，在检索证据时有时需要检索多个数据库。为了更有效地获取所需信息并用于临床实践，对证据的检索可分多个步骤进行，并应先检索对卫生技术评估工作最有指导价值的资源。3.CochraneLibrary(abstract)http://73第8课循证医学与循证医学证据检索4.NationalGuidelineClearinghouse74第8课循证医学与循证医学证据检索5.SumSearch

75第8课循证医学与循证医学证据检索

OrganisingMedicalNetworkedinformation(OMNI)

76第8课循证医学与循证医学证据检索

利用现有最好的证据用于卫生技术评估需了解如何有效地筛选证据来源和获取证据。虽然目前已有多种收集卫生技术评估报告等的信息资源，但尚无一个网站收录很全，在检索证据时有时需要检索多个数据库。为了更有效地获取所需