口腔分析性流行病学-病例对照研究的概念及特点

口腔流行病学病例对照研究病例对照研究对象的选择学习目标掌握病例的选择掌握对照的选择01研究对象的来源02病例的选择原则03对照的选择原则目录content04病例和对照的选择方法

05.多重对照单元五口腔流行病学1.研究对象的来源根据对象来源病例对照研究可分为两种：以人群为基础的（population-based）和以医院为基础的（hospital-based）。人群医院前者代表性好，但难度较大；后者因易于实现，更为常用，但样本代表性差（易产生入院率偏倚和现患病例—新病例偏倚）。2.病例的选择原则基本要求是：保证研究对象的代表性（来源、选择方法、样本量等）；采用严格统一的诊断标准。从医院选择病例时，应选择多家医院的病例（控制入院率偏倚），选择在一段时间内诊断出的所有病例或其随机样本，应尽可能选择新发病例或初诊病例，不能选择死亡病例（控制现患病例—新病例偏倚）。3.对照的选择原则对照组应尽可能代表所有非病例的情况，要有严格的排除诊断标准，并保证与病例组间的齐同性（可比性）——从病例所来自的人群中选择，并且与病例在某些特征（如性别、年龄等）上相同。如果病例来自人群，则选择同一人群非病例的随机样本作为对照。如果病例来自医院，则可选择医院所在地的正常人作为对照，更多的是选择同期同院的其它病例作为对照（要尽可能选择多种其它疾病的病人，排除与所研究疾病可能有共同致病因素的疾病病人）。4.病例和对照的选择方法病例对照人群：普查、抽查、疾病报告2.医院(初诊病例)3.任何来源的病例同人群非病例的随机样本同期同院的其他疾病病人医院所在社区的正常人病例的亲朋、同学、同事、邻居等5.多重对照病例组口腔癌病人对照组非肿瘤非口腔疾病病人其它恶性肿瘤病人其它口腔疾病病人正常人6.病例和对照的配合设置对照的作用在于平衡除了研究因子（暴露）以外的其他可能影响患病的因素，因此，在选择研究对象时应尽可能使病例组和对照组在混杂因素上保持齐同。也就是混杂因子(confoundingfactor)在两组间的频数分布基本相等；所谓混杂因子就是会夸大或缩小研究因素与疾病之间真实联系的一些因素。最常见的如年龄、性别，文化程度等。配合方法1.限制（restriction）研究对象的入选范围2.匹配（matching）匹配因素（变量）：已知的混杂因素匹配方法：成组匹配或个体匹配匹配比例：1:1（配对）或1:M（配比）配对配对，即给每个病例挑选一个或数个混杂因子相同或相近的对照。1:1---1:4最多配4个，再多不能提高检验效果。病例与对照同性别、年龄±5岁，文化程度相同（比如都是小学或者都是大学毕业）。例如：病例是口腔癌患者，女，48岁，大学本科毕业。对照是外科骨伤患者，女，50岁，大学本科毕业。配对匹配的目的有两个，一是为提高研究效率，减少样本量；二是为控制混杂因素。匹配的因素一般是已知的与研究结果有关的因素，匹配因素不宜过多。一旦某个因素作为匹配变量，它与疾病的关系不能分析，而且它与其他变量对疾病的交互作用也不能分析。匹配的同时还增加了选择对照的难度。把不必要的项目列入匹配，企图使对照与病例尽量一致，就可能徒然丢失信息、增加工作难度，反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过度（over-matching），应注意避免。匹配的目的口腔流行病学分析性研究1-病例对照研究知识点八病例对照研究的优缺点学习目标了解病例对照研究常见的偏倚掌握病例对照研究的优缺点目录content单元五口腔流行病学01常见偏倚及其控制02病例对照研究方法的优缺点一、常见偏倚及其控制1.常见偏倚及其控制选择偏倚信息偏倚混杂偏倚一、常见偏倚及其控制选择偏倚如：非随机抽样、入院率偏倚、现患病例-新病例偏倚等，在以医院为基础的病例对照研究中更易发生。信息偏倚作为一种回顾性调查，易产生回忆偏倚（一些被认为可能与患病有关的暴露史，病例易高估，对照易低估），如果未采用盲法收集资料，则可能产生调查员偏倚。混杂偏倚对混杂因素的作用认识不清或未采取有效的控制措施则可能产生混淆偏倚。一、常见偏倚及其控制1．选择偏倚选择偏倚(selectionbias)：由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。（1）入院率偏倚(admissionratebias)：也叫Berkson偏倚。当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本，又由于病例只是该医院或某些医院的特定病例，因为病人对医院及医院对病人双方都有选择性，所以作为病例组的病例也不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。一、常见偏倚及其控制（2）现患病例-新发病例偏倚现患病例-新发病例偏倚(prevalence-incidencebias)：又称奈曼偏倚(Neymanbias)。调查对象选自现患病例，可能得到很多信息只与存活有关，而未必与该病发病有关，从而高估某些暴露因素的病因作用。另一种情况，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论可减少偏倚程度。一、常见偏倚及其控制（3）暴露偏倚暴露偏倚(unmaskingbias)：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度，而产生的系统误差。如果延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常。一、常见偏倚及其控制（4）时间效应偏倚时间效应偏倚(timeeffectbias)：慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程。那些暴露后即将发生病变的人，已发生早期病变而不能检出的人，或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此产生误差。在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，开展观察期充分长的纵向调查。一、常见偏倚及其控制020301信息偏倚(informationbias)：又称观察偏倚(observationbias)或测量偏倚(measurementbias)，是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。2．信息偏倚一、常见偏倚及其控制（1）回忆偏倚回忆偏倚(recallbias)由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。一、常见偏倚及其控制（2）调查偏倚调查偏倚(investigationbias)：可能来自于调查对象及调查者双方。病例与对照的调查环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题等均可产生调查偏倚。采用客观指征、合适的人选参加调查、调查技术培训、复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致、检查仪器应精良、严格掌握试剂的要求等均可望减少偏倚。一、常见偏倚及其控制020301混杂偏倚(confoundingbias)：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂(confounding)或混杂偏倚(confoundingbias)，该外来因素叫混杂因素(confoundingfactor)。防止办法：在设计时利用限制的方法，配比的方法；资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理。3.混杂偏倚混杂因素的影响与控制举例020301口腔癌与吸烟饮酒的病例对照研究病例组435人，对照451人，合计886人。3.混杂偏倚

暴露病例对照合计

饮酒32825863不饮酒107193268合计435451886χ2=31.9，P<0.01，OR=2.29结论：口腔癌与饮酒有联系。口腔癌与饮酒的病例对照研究结果混杂因素的影响与控制举例020301口腔癌与吸烟饮酒的病例对照研究病例组435人，对照451人，合计886人。

暴露病例对照合计

吸烟30920863不吸烟126243268合计435451886χ2=55.5，P<0.01，OR=2.87结论：口腔癌与吸烟有联系。口腔癌与吸烟的病例对照研究结果混杂因素的影响与控制举例口腔癌与吸烟的病例对照研究（按饮酒分层分析结果）OR1=2.98χ21=34.76，

P<0.01

OR2=1.67χ22=4.13，P<0.05均有统计学意义。饮酒是个混杂因素，似可加强吸烟的作用。不分层时OR=2.87。暴露

饮酒

不饮酒吸烟不吸烟合计吸烟不吸烟合计病例组265633284463107对照组15110725857136193合计416170586101199300混杂因素的影响与控制举例口腔癌与吸烟的病例对照研究（按吸烟分层分析结果）OR1=2.27χ21=13.7，

P<0.01

OR2=1.27χ22=2.00，P>0.05均有统计学意义。饮酒是个混杂因素，似可加强吸烟的作用。不分层时OR=2.87。暴露

吸烟

不吸烟饮酒不饮酒合计饮酒不饮酒合计病例组265443096363126对照组15157208107136243合计4161015171011993691.09，1.77二、病例对照研究的特点特点由果推因省人力、物力易,一次可查多个因素易产生偏移，可靠性差病例对照研究方法的优缺点1.优点1省时、省力、省钱，并且较易于组织实施。2特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择，因为病例对照研究不需要太多的研究对象，此时队列研究常常不实际。3该方法不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面，例如疫苗免疫学效果的考核及爆发调查等。4可以同时研究多个因素与疾病的联系，适宜于探索性病因研究。省易多快病例对照研究方法的优缺点2.缺点1不适合研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量。2选择研究对象时，难以避免选择偏倚。3暴露与疾病的时间先后常难以判断。4获取既往信息时，难以避偏倚免回忆偏倚。偏倚口腔流行病学病例对照研究病例对照研究设计原理学习目标掌握分析性研究的概念熟悉病例对照设计原理01.分析性研究的定义02.病例对照研究的概念03.病例对照研究设计目录content04.暴露05.设计流程及要点单元五口腔流行病学1.分析性研究的概念分析性流行病学(analyticepidemiology)就是对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探索疾病发生的条件和规律，验证病因假设。它包括病例对照研究和队列研究。2.病例－对照研究(case-controlstudy)探讨病因和相关因素对于疾病发生的影响。选择有特定疾病的人群与未患这种疾病的对照，比较两组人群暴露程度，分析暴露是否与疾病有关。这种研究方法在时间上是先由“果”，后及“因”的回顾性研究。假如病例组有暴露史比例或暴露程度显著高于对照组。且经统计学检验差异有统计学意义，则可认为这种暴露与某疾病存在着联系。3.病例对照研究设计对照病例数据收集方向暴露未暴露

暴露未暴露

病例对照研究示意图研究人群患病暴露对照未暴露暴露未暴露现在过去研究方向人数abcd4.暴露流行病学研究中的“暴露”（exposure）是指研究对象所具有的某种可疑因子或特征（characteristic）。这里所谓的因子或特征：可以是外界的也可以是机体内在的；可以是体质或生理上的、也可是心理精神上的；可以是遗传性的也可以是获得性的；可以是致病性的也可以是保护性