重症肺炎的护理查房护理病历临床病案

重症肺炎的护理查房简洁实用·适用于初创企业·团队管理等延时符护理查房01日期：2023.09.11参加人员：李慧芳、吕静秋、李庆汇报人：李慧芳内容：重症肺炎的护理查房目录CONTENTS疾病概述病情简介护理诊断护理措施健康教育病专注创新共赢奉献概yanshifu疾述第一部分

概述

01重症肺炎：是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一。重症肺炎死亡率高，病情变化快，病死率高达30%-50%。当肺炎患者需要有创机械通气，或者出现感染性休克需要使用血活性药物时，即可诊断为重症肺炎。

病理生理02病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

分类03根据发病场所和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)是在社区环境中感染(包括入院48小时内)发生的肺炎。其中大部分患者可经门诊治疗好转，20%患者需住院治疗，其中1%~2%患者为重症肺炎，需转入重症监护病房(ICU)治疗。医院获得性肺炎(HAP)入院48小时后发生的肺炎，拥有高发病率、高病死率、高医疗资源消耗。包括呼吸机相关肺炎(VAP)和健康护理相关性，尤其多见于机械通气的患者。免疫低下宿主肺炎(ICHP)由于艾滋病的流行、肿瘤、放化疗、器官移植和接受免疫抑制剂a治疗的患者增多，免疫低下宿主作为一组特殊人群对病原微生物极度易感，而肺部为最常见的感染靶器官。

分类03细菌性肺炎常见致病菌包括肺炎链球菌a、金黄色葡萄球菌a、革兰氏阴性菌、流感嗜血杆菌等真菌性肺炎大多为条件致病性真菌，主要有念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉病毒性肺炎、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等，以儿童多见其他非典型病原体如肺炎a支原体a、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、肺孢子菌等

诊断标准04感染性休克需要血管收缩剂治疗氧合指数(PaO2/FiO2)≤250低体温T<36℃血小板减少<10.0x109/L低血压，需要强力的液体复苏需要有创机械通气呼吸大于30次/min多肺叶浸润WBC<4.0x109/L氮质血症(BUN≥7mmol/L)意识障碍/定向障碍

辅助检查05血常规细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高，年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。痰液检查痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。常规检查尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

治疗要点

06抗感染治疗支持治疗卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧剧烈胸痛可酌用少量镇痛药抗休克治疗+并发症处理情专注创新共赢奉献简yanshifu病介第二部分基本情况

01

有“2型糖尿病"病史30余年，曾予腹岛素及降糖药物治疗，诉血糖控制可，近期未服药控制，曾于社区医院就诊时考虑冠心病可能，未系统诊治，平素无胸闷、胸痛、伤寒，否认“高血压、肾病”等病史，否认"肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史。床号：A08床

姓名：宋克镇

性别：男

年龄：73岁住院号：0207253

过敏史：磺胺类药物过敏既往史

主诉/入院诊断02主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气促1月余。入院生命体征：体温：37.0℃呼吸22次/分脉搏72次/分血压129/73mmHg体重84Kg入院诊断：重症肺炎急性呼吸衰竭脓毒症2型糖尿病胸腔积液低蛋白血症冠状动脉粥样硬化性心脏病?

现病史03患者1月余前无诱因出现咳嗽、咯白色黏痰，伴胸闷、气促不适，无发热、畏寒、寒战、流涕、咽痛、胸痛、咯血等不适，无皮疹、无腹痛、黑便，无尿频、尿急、尿痛等，于当地社区医院输液(头孢，具体不详)治疗，一周后出现发热不适，最高体温38℃，自服退热药后体温可暂时下降，于当地社区医院治疗12天后自觉上述症状有所加重，逐至贵州省兴义市人民医院住院治疗，诊断“新型成冠状病毒感染、重症肺炎、工型呼吸衰竭、肺间质外维化”予对症治疗(具体不详)12天后自觉症状无明显改善，复查胸部CT提示肺部渗出较前进展，予“尼达尼布”抗纤维化治疗，井于8月30日转院至我院急诊科，急诊科予氧疗、抗感染等治疗后胸闷，气促症状有所减轻，今为进一步诊治，以“重症肺炎，呼吸衰竭”收住入我科，病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，近期体重无明显变化。

辅助检查结果042023-08-29贵州省兴义市人民医院医院胸部CT:与2023-08-24本院CT比较:双肺惑染，合井肺水肿可能，较前进展;新见右侧胸腔积液少量积液，部分呈包裹性，肺动脉高压，较前相仿，主动脉及冠状动脉硬化，同前；纵隔区淋巴结显示，较前相仿，双则胸膜增厚，较前进展，胸椎退行性病变同前。2023-08-30我院:白细胞9.49x10^9/L，中性粒细胞百分比83.9%，日蛋白31.2g/L，c反应蛋白110.6mg/L，降钙素原0.08lng/ml，D-=聚体1.1ug/ml个，尿糖(GLU)4+，尿酮体(KET)1+，心标、肾功、电解质、血糖、BNP、呼吸道病原体、血培养、新冠核酸未见明显异常。血气分析:PH7：480.P02：40.7mmHg，Pco：35.4mmHq，O1:140，心电图:1.窦性心动过速；2.房室传导阻带。理专注创新共赢奉献诊yanshifu护断第三部分

护理问题/诊断01气体交换受损

与气道内黏液堆积，肺部感染有关。体温过高与肺部感染有关清理呼吸道无效

与肺部感染所致痰液增多，痰液黏稠有关。疼痛与咳嗽，气管炎症、肺部炎症有关潜在井发症：感染性休克理专注创新共赢奉献措yanshifu护施第四部分

病情观察01定时测血压、体温、脉搏和呼吸观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等观察有无休克早期症状,如烦躁注意痰液的色、质、量变化密切观察各种药物作用和副作用

保持呼吸道通畅02密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况;帮助患者取合适体位，抬高床头30-60°，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。

发热护理/营养及水分补充03发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防正发热导致的脱水。另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。

环境调整04重病肺炎患者应绝对卧床休息，保持病室空气清新，禁止吸烟，避免对流风，温、湿度适宜，温度以18~28℃为宜，相对湿度以60%~65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。保持室内外安静，避免各种突发性噪音;病室每天用消毒液清洁2次，防止医源性交叉感染。

饮食护理/口腔和皮肤护理05根据患者病情给予清淡、易消化、富营养、高维生素的半流食或普食，如面条、鸡蛋羹、鱼汤等，鼓励患者进食，少食多餐，以补充营养，提高抵抗力。协助患者每天做口腔护理，餐后漱口，以保持口腔清洁、湿润定时翻身、擦冼，保持床单清洁、平整，不可强行塞拉便器，以免发生压疮。

心理护理06重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者ICU集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性;护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。康专注创新共赢奉献教yanshifu健育第五部分

疾病预防指导/用药监测01避免上呼吸道感染，淋雨爱寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位，翻身，拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老弱者、慢性病病人可接种流感疫苗，肺炎疫苗等，以预防发病。出院时应将病人使用药物、剂量用法和注意事项告诉病人，并写在纸上交给病人以便需要时使用。若有气急，发绀加重等变化，应尽早就医。用药指导

疾病知识指导02对病人及家属进行有关肺炎和呼吸衰竭的知识教育，使其了解肺炎和呼吸表竭的病因和诱因。同时向病人及家属讲解疾病的发生，发展和转归，使病人理解康复保健的意义与目的。与病人一起回顾日常生活中所从事的各项活动，根据病人的具体情况，指导病人制订合理的活动与休息计划，教会病人避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。指导病人合理安排膳食，加强营养，改善体质。避免