小细胞肺癌MDT病例讨论

小细胞肺癌MDT病例讨论第一阶段（2017.6--）郭xx，男性，40岁。主诉：咳嗽咳痰20天，发现右肺肿块2天于2017.6.3入院。现病史：

20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，至社区医院抗感染治疗10余天，症状缓解不明显，2天前遂至当地医院行胸部CT检查，提示有右肺肿块。既往史及个人史：长期吸烟史，1-2包/日。查体：身高163cm，体重53Kg。体表面积1.55㎡。PS1分。全身浅表淋巴结未触及肿大。右肺可闻及少量湿性啰音。心、肝、脾无特殊。2017.6.5右肺门不规则肿块，大小约40*43mm,包绕下叶支气管及下肺动脉；纵隔内可见肿大淋巴结，部分融合，大者短径约30mm；伴右下肺阻塞性肺炎。骨显像：未见肿瘤骨转移征象；右侧2、3前肋骨质表现，考虑良性病变。辅助检查1.头颅MRI及腹部CT未见明显异常。2.三大常规、生化、凝血功能、传染病筛查、肿瘤标记物均未见异常。3、心脏彩超、心电图均无明显异常。纤支镜病理检查纤支镜病理活检：结合形态及免疫组化，符合小细胞癌。诊断1.小细胞肺癌

局限期2.阻塞性肺炎MDT讨论一本病例治疗方案：1、全身治疗+同步放疗OR全身治疗后序贯接受放疗？2、同步放化疗耐受情况如何？NCCN小细胞肺癌临床实践指南2017版NCCN小细胞肺癌临床实践指南2017版初始治疗EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡铂400mgd1

21天/周期×22017.7.31右肺门肿块较前明显缩小，右下肺阻塞性肺炎较前明显吸收，原纵隔肿大淋巴结已消失。2周期后CT评价：下一步结合指南，建议患者行同步放化疗，并告知患者家属同步放化疗可能副反应较大。患者及家属商量后，觉得目前化疗效果比较好，要求暂时先不行放疗，要求继续化疗。继续EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡铂400mgd121天/周期×22017.9.18右肺门软组织灶较前稍缩小。4周期后CT评价：再继续EC方案：依托泊苷100mgd1-3+卡铂400mgd121天/周期×22017.10.31：右肺门未见肿块。6周期后CT评价：患者完成6周期化疗，目前达到完全缓解，但考虑小细胞肺癌恶性程度高，易复发，建议行局部放疗。2017-11-7日开始行序贯放疗，放疗剂量为60Gy/30f。2018.03.22：右肺门肿块大致同前；右肺下叶背段新发多个结节并肺气肿，考虑感染性病变可能性大，转移瘤待排，建议1月后复查。局部放疗结束2个月后CT复查：2018-04-01行全脑预防性照射，放疗剂量40Gy/20f。2018.04.24：右肺门肿块大致同前；右肺下叶背段多个小结节，部分较前增大，考虑转移瘤可能性大。局部放疗结束3个月后：结合影像学结果，考虑患者肿瘤复发，且复发时间距末次化疗刚好半年，建议患者换二线方案化疗，但患者及家属认为无法再继续耐受化疗，要求暂不化疗，要求继续定期复查。2018.06.26：右肺门肿块较前明显增大，右下肺出现新发转移灶。局部放疗结束5个月后：2018.06换用二线方案（多西他赛90mgd1+洛铂40mgd1）化疗4周期，期间2周期后复查肿瘤较前稳定。

第二阶段（局部复发后2018.06--）2018.08.14：右肺门肿块大致同前，阻塞性肺炎较前减轻。二线2个疗程后评价：2018.09.29：右肺门肿块较前明显增大。二线4个疗程后评价：MDT讨论二本病例局部复发后的治疗方案：1、复发时间＜6个月，二线方案如何选择？2、是否需要尽早化疗加上免疫治疗，具体如何选择？

NCCN小细胞肺癌临床实践指南2018版初始治疗进展后，后续全身治疗：●首选临床试验。●≤6个月内复发，PS0-2：►拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺、纳武利尤单抗±伊匹单抗、帕博利珠单抗、长春瑞滨、依托泊苷口服、吉西他滨、环磷酰胺/阿霉素/长春新碱、苯达莫司汀●>6个月后复发：原方案治疗。第三阶段（再次复发后2018.10--）

2018.10换用三线方案（伊立替康90mgd1，8+顺铂40mgd1，821天/周期）化疗4周期，期间2周期后复查肿瘤较前缩小。2018.11.20：右肺门肿块较前缩小。三线2个疗程后评价：三线4个疗程后：2019.01.15右肺门肿块较前增大，右肺下叶出现新发病灶。第四阶段（全面进展后，2019.01--）2019-01因出现呼吸困难、颈部、颜面部肿大入院治疗，考虑上腔静脉压迫综合征所致。诊断1.小细胞肺癌放化疗后复发2.上腔静脉压迫综合征对症处理入院后按上腔静脉压迫综合征给予甘露醇、激素、甘油果糖等对症处理后呼吸困难症状好转。MDT讨论三本病例晚期解救治疗方案：1、肿瘤全面进展，此时选择免疫治疗联合化疗是否可延长患者生存期？2、免疫治疗采用何方案，PD1

ORPDL1ORPD1+CTLA-4？是否需要检测PDL1表达情况？3、联合化疗选择何药物？单药OR双药、静脉OR口服？4、是否可考虑抗肿瘤血管生成治疗？NCCN小细胞肺癌临床实践指南2019.1版●广泛期（最多4-6周期）：卡铂AUC5d1+依托泊苷100mg/㎡d1,2,3+阿特珠单抗1200mgd1每21天为一个周期×4周期，序贯阿特珠单抗1200mg维持治疗（1类证据，首选）2019-01-22、02-12换用线后方案：“纳武单抗120mgd1+表柔比星100mgd2+异环磷酰胺2.0gd2-d4，21天/周期×2”2019.02.28：右肺门肿块较前片变化不大；右下肺大片炎性渗出，考虑为阻塞性肺炎。线后2个疗程后评价：后续治疗抗感染治疗1周后肺部感染症状明显好转；2019-03-08、03-30按“特瑞普利单抗240mgd1+表柔比星100mgd2+异环磷酰胺2.0gd2-d421天/周期×2”方案继续