第7版营养不良 儿科课件

蛋白质-能量营养不良protein-energymalnutrition,PEM

杨颖丽第7版营养不良儿科一、概述summary

蛋白质-能量营养不良是由于能量和/或蛋白质缺乏所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于＜3岁婴幼儿。表现渐进性消瘦，体重明显减轻，皮下脂肪减少、皮下水肿，常伴各器官不同程度的功能紊乱。第7版营养不良儿科一、概述summary

临床上分为三型：消瘦型：以能量供应不足为主。浮肿型：以蛋白质供应不足为主。消瘦-浮肿型：介于两者之间。第7版营养不良儿科第7版营养不良儿科二、病因etiology（一）摄入不足喂养因素1、母乳不足未及时添加其它乳品。2、人工喂养调配不当如牛奶或奶粉配制过稀。3、突然停奶不再给吃乳制品或断奶后未及时添加辅食。4、长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主。5、不良的饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单。6、学校午餐摄入不足。

第7版营养不良儿科二、病因etiology（二）疾病因素1、消化吸收障碍消化系统解剖或功能上的异常，如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征。第7版营养不良儿科二、病因etiology（二）疾病因素2、需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后恢复期，双胎、早产、生长发育快速阶段。

第7版营养不良儿科二、病因etiology（二）疾病因素3、消耗量过大糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤。

上述因素单独作用或共同组合均可引起本病。第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（一）新陈代谢异常1、蛋白质由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。血清总蛋白＜40g/L，白蛋白＜20g/L，可发生低蛋白性水肿。第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（一）新陈代谢异常2、脂肪（1）因能量摄入不足，机体消耗脂肪以维持必要的能量需要，血清胆固醇降低。（2）肝脏是脂肪代谢的主要器官，当脂肪消耗过多超过肝脏代谢能力，可致肝脂肪浸润及变性。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（一）新陈代谢异常3、糖类由于摄入不足、消耗增多，造成糖原不足和血糖降低，轻度时症状不明显，重者引起低血糖昏迷甚至猝死。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（一）新陈代谢异常

4、水、盐代谢由于脂肪大量消耗，细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿。

PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的运转，使钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙、低血镁。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（一）新陈代谢异常5、体温调节体温偏低，可能与下列因素有关：（1）热能摄入不足。（2）皮下脂肪较薄、散热快。（3）血糖降低。（4）氧耗量低，脉率和周围血循环量减少。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（二）各系统功能低下1、消化系统消化液、酶分泌减少，酶活力降低，肠蠕动功能减弱，菌群失调，易致消化功能低下、腹泻、食欲不振。第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（二）各系统功能低下2、循环系统心肌收缩力减弱，心搏出量减少。血压偏低，脉细弱。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（二）各系统功能低下3、泌尿系统肾小管重吸收功能减低，尿量增多，尿比重下降。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（二）各系统功能低下4、神经系统精神抑制但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期、婴儿期系脑发育的关键期，可致不可逆的改变，乃至影响日后的智力行为。

第7版营养不良儿科三、病理生理pathophysiology（二）各系统功能低下5、免疫功能（1）非特异性免疫功能皮肤粘膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能明显降低。（2）特异性免疫功能①体液免疫：IgG亚类缺陷。②细胞免疫：OT、PHA皮肤试验阴性，常伴T细胞亚群改变。

第7版营养不良儿科四、临床表现clinicalmanifestations（一）早期表现：体重不增；继之体重下降；病久者身高也低于正常。第7版营养不良儿科四、临床表现clinicalmanifestations（二）皮下脂肪逐渐减少甚至消失。皮下脂肪消减的顺序，按先后依次为：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部。故早期单看面部而不脱衣作全身检查不易发现消瘦。第7版营养不良儿科四、临床表现clinicalmanifestations

腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。测量方法：腹部脐旁乳线上，以拇食指相距3cm，与皮肤表面垂直成90°角，捏起皮脂层，量其上缘的厚度为皮下脂肪层厚度。

第7版营养不良儿科四、临床表现clinicalmanifestations（三）随着病程进展，临床上依症状的程度将营养不良分为轻、中、重三度。（四）体温偏低，脉细无力，基础代谢率降低。（五）食欲低下，常便秘、腹泻交替。部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现指凹性浮肿。第7版营养不良儿科第7版营养不良儿科第7版营养不良儿科第7版营养不良儿科五、并发症complication（一）营养性贫血以小细胞低色素贫血最常见，主要由于缺乏造血所需的原料如铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等所致。（二）各种维生素缺乏最常见为维生素A、D缺乏，也可有维生素B、C缺乏。第7版营养不良儿科五、并发症complication（三）感染由于免疫功能低下，易患各种感染，如呼吸道感染、结核病、中耳炎、尿路感染等，特别是婴儿腹泻，常迁延不愈、加重营养不良，造成恶性循环。第7版营养不良儿科五、并发症complication（四）自发性低血糖多突然发生。表现：面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若未及时治疗，静脉注射葡萄糖进行抢救，可因呼吸麻痹而死亡。

第7版营养不良儿科六、实验室检查（一）血清白蛋白降低是最突出的表现，但其半衰期较长（19～21天），故不够灵敏。第7版营养不良儿科六、实验室检查（二）代谢周期较短的血浆蛋白质，有早期诊断价值。如:视黄醇结合蛋白（半衰期10小时）前白蛋白（半衰期1.9天）甲状腺结合前白蛋白（半衰期2天）转铁蛋白（半衰期3天）胰岛素样生长因子1（IGF-1）反应灵敏、受其它因素影响小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。第7版营养不良儿科六、实验室检查（三）血浆牛磺酸和必需氨基酸减少，而非必需氨基酸变化不大。（四）多种酶活力降低如血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、AKP、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活力均下降。

（五）血浆胆固醇、各种电解质、微量元素均减少。3/4的患儿伴有锌缺乏。（六）生长激素水平升高。

第7版营养不良儿科七、诊断diagnosis（一）依据1、有无原发疾病。2、年龄、喂养情况。3、体重下降、皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状、体征。第7版营养不良儿科（二）分型、分度1、体重低下，此指标反映患儿有慢性或急性营养不良。其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD以下，如低于均值-2SD～3SD为中度；在均值-3SD以下为重度。第7版营养不良儿科（二）分型、分度2、生长迟缓，主要反映长期慢性营养不良。身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD，如低于均值-2SD～3SD为中度；低于均值-3SD以下为重度。第7版营养不良儿科（二）分型、分度3、消瘦，此项指标主要反映近期、急性营养不良。体重低于同性别、同身高参照人群值的均值-2SD，如低于均值-2SD～3SD为中度；低于均值-3SD为重度。第7版营养不良儿科八、治疗treatment（二）祛除病因，加强护理查明病因，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形、控制感染性疾病。改进喂养方法。每周测体重1～2次，每月测身长1次。（一）处理危及生命的并发症如腹泻时的严重脱水、酸中毒、电解质紊乱；肾功能衰竭；自发性低血糖、感染等。第7版营养不良儿科（三）调整饮食调整原则：由少→多，由稀→干，由单一→多样化，直到小儿恢复到正常进食，营养改善为止。第7版营养不良儿科（三）调整饮食1、充分供给热能和蛋白质PEM患儿消化道已适应低营养的摄入，一旦摄食稍多便可出现消化不良、腹泻，故饮食调整应根据实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急。

第7版营养不良儿科1、充分供给热能和蛋白质（1）热能：轻症，开始250～330KJ（60～80Kcal）/kg/日，中、重度可参考原来的饮食情况从165～230KJ（40～55Kcal）/kg/日开始，逐步少量增加，若消化吸收能力好，→→500～727KJ（120～170Kcal）/kg/日，按实际体重计算热能，待体重恢复，体重与身高比例接近正常后恢复至小儿正常需要量。第7版营养不良儿科1、充分供给热能和蛋白质（2）蛋白质：开始1.5～2g/kg/日，逐渐增加到3～4.5g/kg/日，过早给予高蛋白食物，可引起腹胀、肝肿大。

第7版营养不良儿科2、食物选择及喂养方法（1）母乳喂养儿根据患儿的食欲哺乳。（2）人工喂养儿开始时给予稀释奶，适应后逐渐增加奶量和浓度。除乳制品外，还应给予其它高蛋白食物：豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉。还可给予酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。食物中富含维生素、微量元素。

第7版营养不良儿科（四）促进消化

1、药物（1）各种消化酶胃蛋白酶、胰酶、多酶片和B族维生素以助消化。（2）蛋白质同化类固醇制剂苯丙酸诺龙10～25mg/次，im,1～2次/W，连续2～3W。作用：促进蛋白质合成，增进食欲。用药期间供给充足的热能和蛋白质。第7版营养不良儿科（四）促进消化

1、药物（3）胰岛素葡萄糖疗法正规胰岛素2～3u/次，皮下注射，1/日。1～2W为一疗程。注射前先服葡萄糖20～30g。作用：对食欲差者，可降低血糖，增加饥饿感，提高食欲。（4）锌制剂元素锌0.5～1mg/kg/日，po.作用：提高味觉敏感度，增加食欲。

第7版营养不良儿科2、中医治疗参苓白术散，调整脾胃功能，改善食欲。针灸、推拿、抚触、捏脊也有一定疗效。第7版营养不良儿科（五）其它

静脉高营养液，如脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等可酌情选用；病情严重，伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成分输血。第7版营养不良儿科九、预后

取决于营养不良发生的年龄、持续时间、程度，尤其以发病年龄最重要，年龄越小，远期影