鼻咽癌的护理查房

病情简介已处理的护理问题

现存的护理问题护理查体潜在的护理问题查房过程1、病情简介54

床患者，赖允模，男，41

岁，汽修工人

,初中文化，江西省赣州黄金开发区人。必患者于2023

年1月初无明显诱因出现涕血并耳鸣，1月底诊疗为鼻咽癌T4N2M0

期

(08

分期)。于1月30日，2月20

日行DCF方案

化疗(多西他塞138

mgd1+

顺铂138mgd2+5FU4.8g)

,化疗后出现2度胃

肠道反应，2度胃肠道反应，2度口腔黏膜

反应，0度粒细胞降低。3月10

日为按期化

疗入我科就诊，入院时右颈部可触及一大2、护理评估

一般资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药物及食

物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟25年每日

抽

烟40余支。必入院时体温36.3℃、脉博：84次/分、呼吸：20次/分、全身皮肤正常。血压：140/99mmHg、身高：169cm、体重：75kg.发育正常，营养中档，神志清醒，活动自如，检验合作2、护理评估

心理社会方面：患者知晓病情，心态主动，

比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一

定的了解。家庭经济情况一般，为新农合

病人，家眷关心病人。2、护理评估专科检验情况必入院一般情况好，精神可，食欲可，大小

便正常，体重无明显减轻。PICC导管通畅、

周围皮肤完好、已按时维护，KPS

评分：90分。经化疗右颈部肿块略缩小，质地变软，

边界清楚。入院完善各项检验：血生化、三大常规、心电图。入院时血常规提醒：白细胞数目

6.32*109/L、

血红蛋白127g/L;空腹血糖

8.21mmol/L、

糖化血红蛋白327umol/L心电图示窦性心律、房性早搏。2、护理评估专科治疗情况必行放疗前洁牙，于3月12日行第3程DCF

方案

化疗，3月23日行放疗头模制作及CT定位，

4月5日开始行调强适形放疗：剂量分布为：

鼻咽部DT70.4GY/32f,

颈部阳性淋巴结DT68.1GY/32f,

原发病灶高危区DT60GY/30f,

颈部预防区DT54GY/30f。

并行同期单周顺铂化疗(70mg)。3、目前情况现为患者入院第6周，目前已完毕鼻咽及颈部局部放疗

10次。防跌倒坠床评分0分，疼痛评分2分。

现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重明显减

轻。诉口干、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水

肿见多种散在溃疡，左下牙龈根部有—1.0cm*1.5

cm

溃疡，可见白膜覆盖。现体温：36.5

℃、脉博80次/分、呼吸20次/分、血

压135/86

mmHg,

空腹血糖7.6mmol/L,

二级护理，

半流质糖尿病饮食。与紧张疾病预后有关患者焦急情绪消失，能积

极配合各项治疗及护理。患者情绪乐观主动，

配合各项治疗及护理。原因预期

目的效

果

评价已处理的护理问题焦急护理措施*

1.热情主动接待病人，向其简介住院环境、主治医生、

责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感2.多与患者沟通，予以关爱，建立与病人之间的信任，在交谈中了解其心理动态3.详细向患者解释治疗方案、效果及预后，多给患

者讲解某些成功的病例，树立战胜疾病的信心4.鼓励患者说出焦急的原因，告诉家眷不要在病人面前紧张5.告知患者可适量活动，有利于减轻焦急状态已处理的护理问题知识缺乏原因：与缺乏鼻咽癌的有关疾病知识

、功能锻炼及PICC

带管知识有关。预期目的：病人知晓有关疾病知识并掌握放疗功能锻炼内容及PICC

带管知识。效果评价：患者知晓部分疾病有关知识且

基本掌握了功能锻炼内容。护理措施告知患者放疗各阶段可能出现的并发症及采用的

应对措施，干预的效果，给病人充分的思想准备。教会病人各功能锻炼的措施，并定时检验其掌握

情况及锻炼的依从性。必交代患者PICC的有关注意事项及置管侧手臂功能

锻炼已处理的医护合作问题恶心、呕吐原因：与执行化疗药物顺铂有关。预期目的：无呕吐、恶心症状减轻。效果评价：患者知晓化疗有关知识且无呕

吐、恶心症状好转。护理措施嘱进食轻易消化的、有营养的食物。其原则就是

“三高一低”。“三高”就是高蛋白、高热量、

高维生素，“一低”就是低脂肪必遵医嘱予以止吐治疗，予以甲地孕酮调整食欲，

嘱勤漱口严密观察患者呕吐情况，做好统计嘱患者多饮水，确保足够的体液，必要时遵医嘱

补液及补充电解质一、口腔

粘膜变化与放射治疗有关。预期目的不发生IV级口腔粘膜炎效果评价经过治疗及护理现口腔粘膜炎为

Ⅱ级。现存的护理问题护理措施在治疗过程中耐心问询患者症状，仔细观察口腔黏

膜的变化，并统计。必饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质，防止

辛辣、刺激性、坚硬食物。确保足够的维生素摄

入，以增进组织修复。必保持口腔清洁湿润，按医嘱使用康复新液及自制

漱口液交替漱口，勤观察溃疡变化。晨起、睡前

用软毛刷双氟牙膏刷牙，饭后用制霉素液漱口。鼓励患者多饮水，每天2023ml以上，口干时用10%甘草水或麦冬水含漱，并用胖大海、金银花

适量泡茶饮用，起到养阴生津，清热利咽的作用。

遵医嘱静脉用抗感染药物，以减轻炎症并预防合

并其他感染。

一旦发生Ⅲ-IV度时按医嘱暂停放。现存的护理问题二、舒适的变化效果评

价：患

者疼痛

不影响

睡眠。预期目

的：患

者疼痛

感减轻与咽痛

及口腔

粘膜炎

有关。护理措施

评估口腔疼痛情况，并做好统计。疼痛加重时要及时告知医生，按医嘱必要时使用止痛药

勤漱口，保持口腔清洁多看书、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注意力现存的护理问题与放疗所致放射野皮肤发生放射

性皮炎有关不发生重度放射性皮炎。放射野皮肤完整发生I

级放射性三、皮肤完整性受损预期目的效果评价皮

炎。护理措施穿宽松棉质无领柔软上衣，照射野皮肤不与粗糙物接触。

照射野皮肤不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔软棉

布沾温水轻轻擦拭。防止过冷过热刺激。外出时防止阳光

直晒。防止外涂刺激性或含重金属的药物，如碘酊、乙醇

等。局部皮肤不外贴胶布放射野皮肤放疗前后可用1%的冰滑石粉撒于患处。冰片

滑石粉有凉爽、止痒的作用，使用后病人感到刺痒感减轻，

凉爽舒适。放疗时轻轻拭去滑石粉预防影响放疗效果。也

可用比亚芬保护局部皮肤，同步还要保持放射野标识清楚，

绝不能私自涂改，不然将造成不必要的损伤。放疗期间，要保持局部皮肤干燥，有汗就及时擦干，预防

因水份电离加重皮肤损伤。使用电动剃须刀剃除胡须，及时修剪指甲，防止撕剥和挠

抓放疗位置的皮肤，预防破坏皮肤完整性。与放疗致放射野皮肤色素从

容有关患者能适应放疗后外观变化现存的护理问题患者对外观变化稍有在乎四、自

我形象

紊乱效果

评价预期

目的护理措施事先告知疾病的有关知识，教会患者及家眷有关的护理技

术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后予以必要

的生活指导，帮助患者及家眷正确认识疾病所致的形体外

观变化，提升对形体变化的认识和适应能力。指导患者改善身体改观的措施，如衣着合体和恰当的装饰

等；鼓励患者参加正常的社会交往活动。护理查体!!潜在的护理问题与放疗造成白细胞下降

有关。效果评价

:患者未

发生感染预期目的

:不发生

感染。一、有感染的危险护理措施每七天复查血常规1-2次，当病人白细胞降低时，注意休

息，降低外出，降低探视。保持病室空气流通，病床单整

齐，严格无菌操作，预防交叉感染的发生，按医嘱使用升

白细胞药物。嘱患者注意个人卫生，保持皮肤和口腔清洁，同步加强营

养，增长机体抵抗力。潜在的护理问题二、营养失调：与口腔粘膜变化、咽痛进

食困难及放疗后食欲

减退有关。效果评价：

患者进食量

较前增多体

重下降5公斤。预期目的：

能够由口摄

入足够食物体重无明显

下降。护理措施鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励病人加强

营养，告知只有自己进食才干增强免疫力，鼓励用自制漱

口液漱口后疼痛减轻时进食，鼓励多饮水，喝果汁、牛奶

等。主食应以半流食或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉

汤、鱼汤、肉粥等。口味要清淡甘润，不宜过冷过热。遵医嘱加强营养支持治疗。潜在的并发症张口困难口腔干燥症

颈部纤维化放射性脑损伤放射性龋齿PICC

导管有

关并发症血糖过高

血压过高口腔干燥症护理措施：当唾液分泌降低时，口腔很轻易感染，此时尤其要注意口

腔的清洁卫生，坚持漱口，每日6～8次，使用含氟牙膏刷

牙。吸烟、喝酒会加重口干的症状，所以患者应戒烟、戒酒平时能够咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。

用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。必尽量防止饮用太甜或含咖啡因的饮料，如可乐。用餐时能够小口地喝某些汤或水以替代唾液，帮助吞咽。能够选择某些质地较软、较细、轻易吞咽的点心，如布丁、

果冻、蒸蛋等。张口困难护理措施：在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗有关部位的

多种炎症病灶，能够降低放射性颡颌关节障碍的发生。嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习，每日至少3次，每次20个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。口咬软木塞练习张口动作。颈部纤维化护理措施：放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，防止化学

(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化装品)及物

理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。放疗中及放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。放射性龋齿护理措施：放疗期间因为唾液腺内浆液腺的破坏，唾液分泌降低，出现口干，此时应注意口腔清洁，每日饭后睡前片用软毛刷刷牙，刷牙措施为上下刷，并指导患者使用含氟牙膏，刷

牙时用氟化物牙膏涂擦牙齿上2—3

min后再清洗口腔，以增长氟化物与牙齿接触时间。指导患者少饮甜饮料，以免

口腔产酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵贝尔氏液等含漱，以保持门腔清洁。放疗期间，鼓励患者补充营养物质，

增强体质以降低放射性龋齿的发生。放疗后嘱患者参加合适的锻炼以增强体质，进行必要的

口腔健康教育，保持良好的卫生习惯。口干者可利用舌在口内来回转动，左右上下各十屡次，按摩口颊和齿龈以增

进局部血运，使唾液分泌增长。放疗后尽量不拔牙，若需拔牙须在放疗结束后至少2年，以防止放射性骨髓炎。放疗后应随诊，定时检验口腔，解牙齿情况，发觉问题可及时处理，预防放射性龋齿的继

续发生与发展。放射性脑损伤(REP)

亲

密观察病婧变化头痛、头晕，言语不清是REP的主要

病状，要亲密观察头痛程度、生命体征、意识、瞳孔变

化、警惕脑疝的发生。呕吐时保持呼吸道通畅，防止窒

息。严重头痛者及时报告医师，应用降脑压治疗，慎用

中枢镇定、镇痛。对肢体乏力、真路不稳者，做好防跌

倒护理。对定向障碍者，要留心其动向。瘫痪者应定时

翻身拍背，预防褥疮发生。做好药物治疗护理REP的治疗手段主要是大量的糖皮质

激素、脱水剂、神经营养药及脑细胞活化剂、抗凝剂及

抗血管药物及理疗等。大量应用糖皮质激素药物时，要

指导患者按时服药，不能私自停药。长时间用甘露醇联

合糖皮质激素者应注意观察尿液、定时检测肾功能和电

解质，注意消化道和口腔黏膜在无出血及感染。应用抗

凝剂者，注意观察其有无皮下出血及消化道出血症状。做好生活护理嘱患者注意休息，保持充分睡眠，保持情

绪稳定，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。

对吞咽困难、饮水呛咳的患者，饮水、进食时要慢咽，

预防呛咳。PICC导管有关并发症定时维护：合理选择敷料妥善固定正确冲封管检测评估输液通路情况明确通路留置时间统计和搜集有关数据控制导管有关并发症测量患者的臂围，听取患者的主诉做好患者的宣传教育：嘱患者多饮水、防止提重物、