病历书写规范

病历书写规范汇报人：2024-03-07目录病历书写基本概念与原则患者信息采集与整理诊断过程记录与表述方法医嘱执行与效果评价记录检查检验申请单填写规范病历质量管理与持续改进病历书写基本概念与原则01病历定义病历是医疗过程中对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及预后等情况的详细记录，是临床医疗工作的重要组成部分。病历重要性病历是医生对患者进行诊断、治疗的重要依据，也是医院管理、教学、科研的重要资料。同时，病历还是患者维权、保险理赔等法律事务中的重要证据。病历定义及重要性客观性原则规范性原则及时性原则完整性原则书写原则与要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，不得随意涂改、伪造或隐匿。病历书写应及时完成，确保医疗过程的连续性和完整性。病历书写应符合国家卫生行政部门规定的格式和内容要求，使用医学术语和规范的缩写、简写。病历应包含患者的所有重要医疗信息，如病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录等。010204法律法规依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规和规范性文件。03病历属于患者的隐私信息，医疗机构和医务人员应严格保密，不得泄露给无关人员。在病历书写和管理过程中，应尊重和保护患者的隐私权，避免侵犯患者的合法权益。同时，患者也有权查阅、复印自己的病历资料。保密性和隐私权保护隐私权保护保密性患者信息采集与整理02姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息婚姻状况、联系方式等社会信息过敏史、手术史等重要健康信息患者基本信息收集患者就诊的主要原因及持续时间主诉现病史既往治疗及效果详细记录发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及病情变化包括药物使用、检查检验等030201主诉及现病史记录要点

既往史、家族史询问技巧既往史系统回顾患者过去的健康状况和疾病情况家族史了解家族成员中是否有遗传性疾病或类似疾病史询问技巧采用开放式提问，注意倾听和核实患者信息包括神志、精神、体温、脉搏、呼吸、血压等一般状况描述颜色、温度、湿度、弹性及有无皮疹、出血点等皮肤、黏膜检查包括头颅、眼、耳、鼻、口等器官的外形和功能状况头部及其器官检查体格检查结果整理描述颈部姿势、运动及有无肿块、压痛等颈部检查包括胸廓形状、呼吸运动、叩诊音、听诊音等胸部检查描述腹部外形、有无压痛、反跳痛、包块等，以及肝、脾等脏器的触诊情况腹部检查体格检查结果整理描述脊柱形状、活动度及四肢的姿势、运动、感觉等脊柱与四肢检查包括意识状态、颅神经检查、感觉系统检查、运动系统检查及反射检查等。神经系统检查体格检查结果整理诊断过程记录与表述方法03体格检查按照系统顺序进行全面或重点体格检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。主诉与病史采集详细记录患者的主诉，包括症状、体征及持续时间，同时询问并记录既往病史、家族病史等相关信息。初步诊断假设根据主诉、病史和体格检查，提出初步诊断假设，并列出可能的诊断。初步诊断依据及思路展示03检查结果分析与排除详细记录辅助检查结果，分析并排除与初步诊断不符的疾病。01鉴别诊断考虑列出与初步诊断假设相鉴别的疾病，分析各自的临床特点、诊断依据和鉴别诊断要点。02辅助检查选择根据鉴别诊断需要，选择适当的辅助检查项目，如实验室检验、影像学检查等。鉴别诊断分析与排除过程描述确诊手段根据初步诊断和鉴别诊断结果，选择具有确诊意义的检查手段，如活检、病原学检查等。检查结果详细记录确诊手段的检查结果，包括阳性发现和必要的阴性结果。反馈与修正诊断根据确诊手段结果，对初步诊断进行修正，并给出最终诊断。确诊手段选择及结果反馈治疗原则治疗方法选择治疗方案调整治疗效果评估治疗方案制定过程记录01020304根据最终诊断和患者病情，明确治疗原则，如病因治疗、对症治疗等。根据治疗原则，选择适当的治疗方法，包括药物治疗、非药物治疗等，并说明选择理由。根据患者病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案，并记录调整原因和调整内容。对治疗过程进行动态评估，记录治疗效果及可能出现的不良反应。医嘱执行与效果评价记录04药物使用时间根据医嘱要求，明确药物使用的时间，如餐前、餐后、睡前等。注意事项针对特殊药物，需特别注明使用注意事项，如避免与某些食物或药物同时使用，防止过敏反应等。药物名称、剂量和使用方法详细记录患者所需服用的药物名称、剂量和使用方法，包括口服、注射、外用等。药物使用指示及注意事项说明非药物治疗措施安排和执行情况跟踪治疗措施名称和目的记录采取的非药物治疗措施名称及其目的，如物理治疗、康复训练等。执行时间和地点明确治疗措施的执行时间和地点，确保患者按时接受治疗。执行情况跟踪记录治疗措施的执行情况，包括患者的反应、配合程度以及是否需要调整治疗方案等。根据患者的病情和治疗目标，制定相应的治疗效果评价标准。评价标准介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情况、进行相关的检查或评估等。评价方法明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估治疗效果并调整治疗方案。评价时间治疗效果评价方法和标准介绍列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应等。不良反应类型介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检查相关指标等。监测方法针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的发生时间、处理措施及效果等信息。应对措施不良反应监测及应对措施检查检验申请单填写规范05准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息。患者基本信息根据患者病情和临床需求，选择适当的检查检验项目，并注明优先级。检查检验项目简要描述患者相关病史、用药情况及可能影响检查检验结果的因素。病史和用药情况填写申请医师的姓名、职称、科室及联系电话，以便实验室或检查科室联系。申请医师信息各类检查检验项目申请单填写要点123根据检查检验项目要求，正确采集患者样本，避免污染和损伤。样本采集按照规定的保存条件和时间保存样本，确保样本质量。样本保存及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误和损坏。样本运送样本采集、保存和运送要求异常值处理发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取其他措施。结果记录将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。报告结果解读根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。报告结果解读和异常值处理流程根据医院制定的危急值标准，识别出需要立即报告的危急值。危急值识别按照医院规定的流程，及时将危急值报告给相关临床医师，确保患者得到及时处理。报告流程对危急值的处理情况进行记录和追踪，确保患者安全。记录与追踪危急值报告制度执行病历质量管理与持续改进06病历应记录患者全部诊疗过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗等信息。完整性准确性及时性规范性病历记录应真实、准确，反映患者实际病情和诊疗情况。病历应及时完成，确保医疗过程的连贯性和完整性。病历书写应符合医学术语和规范，避免使用模糊、不明确的表述。病历质量评价标准介绍如字迹潦草、涂改严重、使用非医学术语等。书写不规范如遗漏重要病史、体格检查不全面、诊断依据不充分等。记录不完整如诊断名称不规范、诊断依据与诊断结果不相符等。诊断不准确如治疗方案不明确、药物使用不当、未记录治疗反应等。治疗不合理常见错误类型及案例分析加强培训提高医务人员病历书写能力和规范意识。定期评审建立病历评审制度，定期对病历进行抽查和评审。及时反馈将评审结果及时反馈给医务人员，督促其改进。奖惩措施建立奖惩制度，对优秀病历进行表彰和奖励，对不合格病历