儿童反复呼吸道感染2

1儿童反复呼吸道感染的诊断与治疗儿童RTIs的流行病学•

在世界范围内，急性RTIs是儿童患病和死亡最主要的原因•

在工业化的国家中超过50%以上的儿童患者由于RTIs而就诊2RTIs的致病原因•

呼吸道病原菌暴露（家庭、托幼、拥挤环境）•

免疫不成熟或免疫耐受（例如IgA缺乏或/和IgG亚类缺乏）•

尚未形成免疫记忆•

环境因素（吸烟、污染、缺乏母乳喂养）34RRI

的病因1.病

原

体2.机体因素3.疾病因素4.环境因素急性上呼吸道感染90％以上由病毒引起，下呼吸道炎症50％以上亦为病毒感染。小儿呼吸道解剖生理特点及免疫功能发育不全，尤以婴幼儿T细胞数量少，功能差，吞噬能力低下，婴幼儿呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳铁蛋白、补体、干扰素等，可抵抗病原体的物质含量均较低。体弱儿、营养不良、尤以Zn、Fe缺乏和VitA缺乏及佝偻病、先天性疾病等，更易患RRI,且迁延难愈。气候变化，环境污染，被动吸烟等都易诱发RRI。宠物、室内装修。RTIs的社会负担•

直接后果急性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脓毒症致死（尤其是在发展中国家）•

间接影响误学父母亲误工医疗花费抗生素耐药增加5反复呼吸道感染（Recunrent

Respirotory

troet

infection,

RRTIs)•

要使每一个儿科医生都了解反复呼吸道感

染认识的变迁，熟悉反复呼吸道感染的判

断条件，对不同部位的反复呼吸道感染进

行病因分析正确诊治，是摆在我们目前的

重要任务。•

一个独立疾病？一种临床现象？

6

RRTIs是儿科常见的临床现象•

1987年

第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议制定了“反

复呼吸道感染的诊断参考标准”•

2006年

第十届全国小儿呼吸病学术会议2007年《中

华儿科杂志》编委会和中华医学会儿科学分会呼吸学组主

办“慢性咳嗽和反复呼吸道感染的学术研讨会”确定反复呼

吸道感染不是一个独立的疾病，而是一个临床现象。•

2007年

中华儿科杂志编委会和中华医学会儿科学分会呼

吸学组将“反复呼吸道感染”的病名诊断理解为临床概念。

将“反复呼吸道感染诊断参考标准”修改为“反复呼吸道感

染判断参考条件”

7反复呼吸道感染的临床概念和处理原则中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编编辑委员会（2007年12月修改）中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期89反复呼吸道感染的定义（Recunrent

Respirotory

troet

infection,

RRI)定义

是指一年以内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染。由于小儿正处在生长发育过程，呼吸系统和免疫系统尚未发育完善，抵御病原体侵入、抗病能力弱，一年中得了4~5次呼吸道感染是常有的，过多的呼吸道感染属病态。反复呼吸道感染的分类•

根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反

复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反

复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管

支气管炎和反复肺炎10112007年全国小儿呼吸病学术会议上关于修订

RRI

的判断标准

年龄（岁）

0～2

3～5

6～14上呼吸道感染

（次/年）

7

6

5下呼吸道感染

（次/年）

3

2

2儿童反复呼吸道感染诊断注意点(1)两次感染间隔时间至少7d以上。

(2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。(3)确定次数须连续观察1年。

(4)反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失1213RRI的易感因素1.年龄2.胎次3.喂养4.适应力5.接触史6月～5岁多见以第2胎以上发病率高人工喂养>混合喂养>母乳喂养缺乏适应外界环境的能力者42％患儿有呼吸道感染接触史6.营养状况

营养不良是RRI的重要危险因素”14反复上呼吸道感染的病因•

反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前

期儿童，多与护理不当、入幼托机构起始

阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟

雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养

成分搭配不合理等有关•

部分儿童与鼻咽部慢性病灶有关，如腺样

体肥大、慢性扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎•

免疫学检查提示有暂时性免疫低下15反复气管支气管炎的病因•

多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致•

少数患儿与原发性免疫功能缺陷及气道畸

形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎-支气管炎

综合征•

免疫学检查提示有暂时性免疫低下16反复肺炎病因

反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，若5岁前曾患过3次肺炎也要考虑反复肺炎，肺炎须由肺部体征和影像学证实•

原发性免疫缺陷病

包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等•

先天性肺实质、肺血管发育异常先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎17反复肺炎病因（续）•

先天性气道发育异常

如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管支气管、支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎•

气道内阻塞或管外压迫

最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为淋巴结结核、肿瘤、血管畸形•

支气管扩张各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎18•

先天性心脏畸形各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎原发性纤毛运动障碍

纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物潴留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎•

囊性纤维性变

在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病•

反复吸入

吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎反复肺炎病因

（续）儿童

反复肺炎的诊断思路

评价胸部X线片

反复单一部位肺炎

支气管异常

肺发育异常气道外压迫

气道内阻塞反复的多部位肺炎免疫缺陷病、反复吸入

支气管异常、先心病

纤毛不动综合征

肺含铁

根据病史和体检，选择辅助检查如免疫功能、支气管镜检查、心脏超声、食道pH

19反复呼吸道感染的辅助检查1.2.3.4.5.6.7.8.耳鼻咽喉科检查病原微生物检测肺部CT和气道、血管重建显影免疫功能测定支气管镜检查肺功能测定特殊检查强调病因、体格检查和X光胸片可以为进一步的检查提供重要线索，特殊检查如胸部CT和纤维支气管镜是多数反复肺炎基础疾病诊断的主要依据儿童反复上呼吸道感染的处理原则1．寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性

病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部

分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药

物；2．注意营养和饮食习惯以及增强体质方而的指导；3．护理恰当；4．养成良好的卫生习惯、预防交叉感染；5．必要时给予针对性的免疫调节剂。21反复气管支气管炎的处理原则1．寻找致病因素并给予相应处理；2．注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别；3．抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和

机体的免疫状态而定，合理应用抗生素；4．对症治疗同反复肺炎。22反复肺炎的处理原则1．寻找病因、针对基础病处理：如清除异物、手

术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节

剂治疗原发性免疫缺陷病。2．抗感染治疗：主张基于循证基础上的经验性选

择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果

的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用

抗生素。3．对症处理：根据不同年龄和病情，正确地选择

应川祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺

部体位引流和肺部物理治疗等。4．合理进行疫苗接种。23儿童反复呼吸道感染的预防••••家长教育主动免疫非特异性免疫刺激免疫调节2425RRI

的治疗原则1.

加强锻炼，增强体质2.

合理膳食，特别是蛋白质，维生素A3.

预防交叉感染4.

通风及个人卫生5.

免疫治疗

（1）预防接种（2）抗体补充，初乳（3）免疫调节剂1.

张骥（1995）报道30例RRI患儿血清IgA、

IgG均降低。2.

魏宇则（1996）报道75例RRI患儿唾液SIgA均低于健康儿童。3.

冯学斌（1996）4.

于贵杰（1994）报道92例RRI患儿外周血T细胞亚群CD3、CD4百分率、CD4/CD8比值及增殖功能低于正常对照组。报道20例

RRI

患儿NK细胞活性25.02±2.99％，与正常对照小儿NK活性40.6

±14.2％比（P<0.01）。

26

RRI

与免疫功能关系一、国内材料27RRI

与免疫功能关系（二）二、国外材料（综合）1.

50％患儿T细胞功能缺陷；2.

30％的患儿NK细胞活性缺陷和巨噬细胞趋化及吞噬活性障碍；3.

66～100％的患儿中性粒细胞趋化功能障碍；4.

40％的患儿T细胞对PHA刺激反应没有改变；应对感染的防御机制•

感染后的天然防御机制•

医学干预预防接种免疫球蛋白的应用免疫刺激剂生物制剂化学制剂中药28增强防御机制的主要干预措施•

预防接种产生与自然感染相似的反应，即激活免疫细胞产生细胞因子和特异性抗体•

免疫球蛋白的应用直接提供抗体，系被动免疫且作用时间短•

免疫刺激剂细菌溶解物或细菌的细胞组分通过调节细胞和体液的免疫机制而有效增强免疫功能2930体内免疫功能的特点•

非特异性免疫－－包括溶菌酶、α—抗胰

蛋白酶、补体等多种可溶性因子以及巨噬

细胞、NK细胞等；•

特异性免疫－－后天获得，包括B淋巴细胞

分泌的IgA、IgG、IgM等体液免疫因子以

及T淋巴细胞介导的各种细胞免疫。31主动免疫与被动免疫防治儿童感染性疾病•

主动免疫是通过免疫机制使机体对特定微

生物产生防疫，从而避免发生明显感染的

危险。•

被动免疫是通过给予抗体来达到。最早有

注射母血预防麻疹；自然的被动免疫是通

过胎盘转输母体IgG，能暂时地预防某些感

染性疾病。32主动免疫与急性免疫反应•

疫苗诱导的急性免疫反应与疫苗的抗原决

定簇结构和其化学成分有关（如活疫苗，

灭活疫苗）•

在原始抗原刺激后，T淋巴细胞与B淋巴细胞都有记忆能力，当再暴露到某种病原时，只需要较少的抗原刺激就可产生较大的抗体反应。33免疫药物的分类•

免疫增强剂•

免疫抑制剂•

免疫调节剂34免疫调节剂的作用特点•

多数通过激活巨噬细胞或中性粒细胞、NK细胞，

促使T细胞增殖，调节T细胞亚类，提高细胞免疫

及体液免疫功能•

能产生IFN，通过产生某些细胞因子（TNF、NKAF、IL－2）等，再激活整个免疫系统•

多数免疫调节剂具有双向作用，即低浓度下具有增强作用，高浓度时产生抑制作用•

免疫调节剂受体内抗原特性、数量、释放因子以

及不同品种、年龄、性别等影响，疗效差别大35（一

）

生物类•••••••••α

–干扰素(IFN-α)卡介苗素（灭活的核酸疫苗制剂）丙种球蛋白（人血、胎盘）组胺球蛋白（人血丙球+组胺）胸腺肽[小牛（分子量1000-1500），猪（9000-68000）]免疫核糖核酸（自致敏动物淋巴细胞中提取）核酪（诱导机体产生干扰素）脊髓灰质炎疫苗转移因子（细胞内提取）（二）

菌苗类•••••哮喘菌苗（含甲链、白葡、奈瑟氏球菌，每毫升含灭活菌2亿）泛福舒（Broncho-Vaxom）（含流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白菌、臭鼻克雷白、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链，卡他等8种菌冻干溶解物）兰菌净（含3型肺双、A组化链、卡他布兰汉菌、金葡、流感与克雷白菌6种）短小棒状杆菌菌苗（棒状杆菌死菌配悬液，激活巨噬细胞）必思添（肺炎克雷白菌中提取的溶解物）

36（三

）多糖类••••卡慢舒（羧甲基淀粉钠，能刺激胸腺和骨髓）香菇多糖（香菇子提取，能增强脾和腹腔NK细胞活性，诱导r-IFN生成）猪苓多糖（中药猪苓提取，使淋巴细胞转化和巨噬细胞功能增强）胎盘脂多糖（人或猪胎盘提取，增强细胞及体液免疫）

37•••

左旋咪唑（提高各系统免疫功能，大量则抑制免疫）茶碱类（90年代研究能增强CD8+-T抑制细胞及相关移植宿主反应）普利莫{R-3(s-5-氧-2-吡咯烷基-羰基)-噻唑烷基－4－甲酸}（二肽类）

38（四）化学制剂类39（五）中药制剂主要是健脾生肌、活血化瘀、养阴补血防风通顺（防风、荆芥、麻黄、连翘、当归、大黄）健宝合剂（生黄芪、太子参）复方阿胶浆（白参、红参、党参、熟地、山模、阿胶）馥感啉（鬼针叶、野菊花、黄芪、西洋参、板兰根）黄芪精（黄芪）脾可欣（白扁豆、山药、鸡内金、白术、木香、川贝、NaHco3、人工牛黄）还尔金(槐杞黄颗粒)肺炎双球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷白氏菌臭鼻克雷白氏菌金黄色葡萄球菌泛

福

舒的主要成分分开培养、裂解、提纯、冻干泛福舒化脓性链球菌草绿色链球菌卡他奈瑟氏菌

瑞士OM制药有限公司生产

408种呼吸道常见致病菌细菌细胞壁的冻干提取物41泛福舒

—

提高呼吸道及全身免疫力呼吸道粘膜sIgA的分泌增加肺泡巨噬细胞活性显著增强T细胞转化率提高提高血清IgG/IgM水平42sIgA肺泡巨噬细胞活性

随机能动性

刺激后能动性

O2-

释放

酵母多糖吞噬作用+57

+31

+19

+37

+37提高呼吸道免疫力

T90比T0(改变%)•所有改变都有显著性意义；•T0：对照组病人，T90

：泛福舒组开始治疗90天后。

-随机、双盲对照慢性支气管炎患者20例.Lusuardi

et

al.

Eur

Respir

Rev

1996;6:182-185.4328.321.0-2.2-7.7-20-10020104030泛福舒安慰剂

-随机、双盲对照20例上呼吸道感染患儿(年龄3-14岁)R.Martin

du

Pan

et

al.

Der

Kinderartz

15:646-651,1984.治疗期P<0.001P<0.01增加%减少%提高T细胞转化率10天30天44

泛福舒临床应用概况•

20世纪80-90年代欧洲对成人和儿童进行了

一系列临床对照研究•

25项双盲试验，