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文档简介

肝恶性肿瘤护理查房基本信息及诊断2简要病史3目录CONTENTS实验室检查517病因病理、发病机制临床表现健康教育684治疗护理一,基本信息及诊断姓名:李洪伟

出生地:云南省大理白族自治州性别:男

婚姻状况:已婚年龄:54岁

入院时间:2024-08-2708:34民族:彝族

记录时间:2024-08-2709:39职业:农民

病历陈述者:患者本人及家属诊断:肝恶性肿瘤二、简要病史2023年01月01日晚患者无明显诱因出现右腹部间断性绞痛不适(具体评分不清)不伴恶心、呕吐,呈阵发性,可自行缓解。无头晕、头痛、四肢麻木、活动不灵、昏迷、水肿等不适,就诊于当地县医院,检查发现肝占位,恶性可能较大(未见具体检查报告)。后予对症支持治疗(具体不清)后稍有缓解。但腹痛仍存在,2023年1月底为进一步治疗入我科,进行相关检查,根据Child-Pugh分级,评分为3分,肝功能为A级:为肝癌晚期,肿瘤病灶大,且已有多处远。出院后继续口服仑伐替尼靶、替诺福韦治疗。2024-06我科复查,结合检查结果,对比既往影像学检查,患者有新发转移病灶,考虑患者病情进展,我科进行MDT讨论,患者肝细胞癌IV期,根据指南,IA类推荐为贝伐珠单抗+信迪利单抗治疗,充分向患者家属交代病情及治疗方案、相关副反应,患者家属表示知情,并同意目前治疗方案。今为定期治疗至我科就诊,门诊以“肝恶性肿瘤”收住。患者自起病以来,饮食欠佳,精神、睡眠尚可,大小便正常,近期体重未见明显下降。二、简要病史曾因服用靶向药物治疗后,出现手足综合征,目前已无明显相关症状;2023-02月我院确诊乙型肝炎肝硬化,现规律服用“富马酸丙酚替诺福韦300mg每天1次”;有“高血压3级很高危”史;否认“糖尿病、心脏病”等慢性病病史,否认“结核、伤寒”传染病史;否认输血史;否认手术病史、外伤史等,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。三、实验室检查血常规、肾功、电解质、血糖未见明显异常:2024-08-27肝功能2:总胆固醇5.80mmol/L.载脂蛋白B1.15g/L.球蛋白35.7g/L.前白蛋白169mg/L,谷草转氨酶50U/L,谷丙转氨酶53U/L,AST:ALT0.94,γ-谷氨酰转肽酶129U/L,碱性磷酸酶154U/L,总胆汁酸25.8umol/L,尿酸593umol/L,血清碳酸氢盐18.6mmol/L,2024-08-27糖类抗原724测定(CA-72-4)(化学发光法):甲胎蛋白>1000.00ng/mL。心电图示:1.窦性心律2.逆钟向转位。四、病因病理、发病机制病毒性肝炎:乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染是重要原因。长期病毒感染导致肝细胞反复损伤和修复,增加了癌变风险。肝硬化:尤其是由病毒性肝炎、酒精性肝病等发展而来的肝硬化。在肝硬化基础上,肝细胞异型增生,容易恶变为肝癌。黄曲霉素等化学致癌物质:长期摄入被黄曲霉素污染的食物,可增加肝癌发生风险。遗传因素:某些遗传因素可能增加肝癌的易感性。(一)病因病理四、病因病理、发病机制(二)发病机制肝炎病毒感染后,病毒基因可整合到宿主肝细胞基因组中,导致肝细胞异常增殖和分化。肝硬化时,肝组织的结构和血供发生改变,肝细胞处于缺氧、炎症等不良微环境中,促进了肿瘤的发生发展。化学致癌物质可直接损伤肝细胞DNA,引起基因突变,启动癌变过程。(1)局部症状:肝区疼痛:多为右上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛,疼痛可因体位变动、劳累等加重;肝肿大:肝脏进行性增大,可在肋下触及质地坚硬、表面不光滑的肿块,有时可伴有压痛。

(2)全身症状:乏力、消瘦:患者常感到全身乏力,体重逐渐下降;发热:多为低热,少数患者可出现高热。

(3)消化道症状:食欲减退:对食物缺乏兴趣,食量减少;腹胀:腹部胀满不适,可能与腹水、胃肠功能紊乱等有关;恶心、呕吐:可因肝功能损害、胃肠道淤血等引起。五、临床表现六、治疗治疗靶向治疗:靶向治疗:针对肿瘤特定的分子靶点进行治疗,如索拉非尼、仑伐替尼等药物可抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞生长。免疫治疗:信迪利单抗200mg贝伐珠单抗15mg/kg900mg,21天一周期七、护理1.疼痛:与肿瘤侵犯组织有关。2.营养失调:低于机体需要量,与食欲减退、消耗增加有关。3.焦虑/恐惧:与对疾病的恐惧、预后不确定有关。潜在并发症:出血、肝性脑病、感染等。(一)护理诊断七、护理1.饮食护理:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,避免油腻、辛辣刺激性食物。2.心理护理:多与患者沟通,缓解其焦虑、恐惧情绪。3.疼痛护理:评估疼痛程度,采取有效的止痛措施。4.病情观察:密切观察患者生命体征、意识状态、黄疸情况等。5.并发症护理:预防和处理出血、肝性脑病、感染等并发症。(二)护理措施六、护理1、患者症状改善情况:如疼痛是否减轻、消化道症状是否缓解、黄疸有无消退等。2、心理状态:是否情绪稳定,对治疗和康复的信心有无提升。3、营养状况:体重是否稳定,有无营养不良改善。4、并发症预防:是否有效预防出血、感染等并发症。5、治疗依从性:是否按时服药、配合治疗。(三)护理评价八、健康教育1.饮食:清淡、易消化,多吃新鲜蔬果,避

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