肿瘤科 食管癌护理查房

食管癌目录CONTENTS概述01病例介绍02护理诊断/护理措施03健康教育04第一节

概述疾病介绍食管：食管是人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。食管癌：

系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型食管上段增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。病因1、亚硝胺和真菌2、营养不良及微量元素缺乏亚硝胺是公认的化学致癌物，在高发区的粮食和饮水中，其含量较高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。各种霉变食物能产生致癌物质，一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，使二级胺比发霉前增高50～100倍。少数真菌还能合成亚硝酸。营养不良及微量元素缺乏饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、维生素B1、维生素B2，以及维生素C的缺乏，是食管癌的危险因素。食物、饮水和土壤内的微量元素，如钼、铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生相关。3、饮食习惯长期饮烈性酒已证明是食管鳞癌的重要致病原因。进食粗糙食物，进食过热、过快等因素易致食管上皮损伤，增加对致癌物的敏感性。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7～50倍。4、遗传因素和基因

食管癌的发病常呈家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。病理与分型添加文本我国食管癌绝大多数为鳞状上皮癌，占80%以上；美国和欧洲食管腺癌占70%以上。以中胸段食管癌多见，其次为下胸段

，上胸段少见。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。分型

按病理形态，中晚期食管癌可分为4型：髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型转移途径

主要通过淋巴转移，血行转

移发生较晚直接扩散淋巴转移：是食管癌的主要

转移途径血型转移临床表现1、症状(1)早期常无明显症状，吞咽粗硬食物时可能偶有不适,包括哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢或停滞感、异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解或消失。上述症状时轻时重，进展缓慢。临床表现(2)中晚期进行性吞咽困难、吐黏液样痰为其典型症状先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质,最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、脱水和无力。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情的好转。随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应的晚期症状。持续的胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织；癌肿侵犯气管、支气管可形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘，吞咽水或食物时出现剧烈呛咳，可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起呼吸系统感染,也可形成食管纵隔瘘,引起发热等;侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、饮水呛咳;压迫颈交感神经节可产生Horner综合征;穿透大血管可出现致死性大呕血;由于长期不能正常进食最终呈现恶病质状态;若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。辅助检查1.食管吞双重对比造影

早期可见：1食管皱裴紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺，③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小拿影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，病变段管壁硬。严重狭窄者近端食管扩张。2.内镜及超声内镜检查

食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查用以确诊。超声内镜检查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。3.气管镜检查

肿瘤在隆峭以上应行气管镜检查，同时应注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。4.胸、腹部CT

能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。第二节病例介绍基本情况姓名：李长福

出生地:云南省昆明市性别：男

职业：其他年龄：72岁

入院日期：2023-09-1809:52民族：汉族

记录时间：2023-09-1809:58婚姻：已婚

病史陈述者：本人

【主诉】：诊为食管-贲门癌3周余，拟放疗。

【现病史】：患者2022年6月无明显诱因出现恶心、呕吐、伴吞咽困难，呕吐物为胃内容物，伴上腹部闷胀感，进食后明显，无饮水呛咳、返酸、烧心，无腹痛、黑便、便血、里急后重等症，无胸闷、心悸、胸痛，无黑蒙、晕厥、头晕、胸痛等，未重视未诊治2023年8月初感上述症状较前明显加重，遂至我院消化内科就诊，于2023-08-24日完善胃镜检查完善胃镜检查后示:1.胃Ca术后(毕II试)、2.食管-贲门溃疡增生生性病变(ca?性质结合病理)、3.咽部隆起性病变。病理提示，(食管-贲门黏膜):鳞状细胞癌(中分化).2023-08-28至我科住院治疗，结合相关辅助检查后考虑食管-贲门癌并上纵隔转移淋巴结转移，积极与患者家属沟通，排外相关禁忌症后予行两中心放疗，具体:2023-08-31开给行食管癌病灶区放疗，放疗技术为VMAT，患者仰卧位患者仰卧位，填充模具设计固定体位，体模固定，CT定位，MONACO计划系统行靶区勾画，结合患者既往CT，GTV包括定位CT所见食管下段管壁增厚区，考虑患者身体耐受等因素，此次放疗未予淋巴结引流区预防性照射TV为GTV适量外扩(头脚方向外扩3cm。余方向0.6cm)，拟放疗剂量PTVDT:5000Gy/200cGy/25f(目前放疗12次)。第2中心:2023-8-31开始行上纵隔转移淋巴结放疗，放疗技术为VMAT患者仰卧位，填充模具设计固定体位，体模固定，CT定位，MONACO行靶区勾画，结合患者既往CT，GTVnd包括定位CT所见上纵隔转移淋巴结GTVnd适量外扩形成PTVnd,拟放疗剂量，PTVndDT:5000cGy/200cGy/25f。放疗期间予加强营养、补液、升白细胞等对症处理一般情况较前好转，建议继续按计划行放疗，但患者表示住院时间长，要求出院回家休养，予签字办理出院。出院期间患者诉饮食欠佳，进食困难现患者为求继续放疗至我科门诊就诊门诊以“食管-贲门恶性肿瘤”收住入院，发病来，神智清，精神、睡眠可，饮食欠佳，大小便如常，近1年体重下降4kg。辅助检查结果1.2023-08-24我院上腹部CT：1食管下段管壁不均匀增厚，请结合临床，建议完善增强检查食管、骨壁、上腹部部分肠管周边见多发结节状致密影，考虑胃Ca术后，建议增强扫描：2.防管广泛积气，稍扩张，考虑肠淤张，建议复查：3.胰头显示不清，胰体、尾部形态及密度未见异常，请结合临床，建议必要时完善增强检查；4.扫及层面双肾多发小结石。2.2023-08-24我院胃镜检查示：1.胃Ca术后（牛II试）、2食管-贲门门渍疡增生性病变(Ca?性质结合病理）、3.咽部隆起性病变。病理诊断：（食管-贲门黏膜）：鳞状细胞癌（中分化）。3.2023-08-28胸、膜CT：1.胸部：1）胸廓入口层面软组织密度灶，淋巴结转移可能大：2）左肺磨玻璃结节及右肺实性结节，建议依病情复查：3）主动脉及左右冠状动脉管壁多发钙化斑。2.腹部：1），食管下段壁增厚，胃腔无充盈，壁可疑增厚，周围多发结节样致密影，术后？合并复发？请结合临床病史及既往影像学资料;2）肠道无准备，肠腔扩张积气，结肠为著：3）双肾结石：4)前列腺增生、钙化。食管-贲门癌临床表现

①出血：食管癌、贲门癌患者有时也会呕

或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。②疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部。③梗阻：持续吐粘液，粘液积存于食管内可以返流，引起呛咳、吸入性肺炎。

④吞咽困难：典型症状，一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。第三节护理诊断/护理措施护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。2、体液不足与吞咽苦难，水分摄入不足有关。3、焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。4、潜在并发症肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等。护理措施

术前准备：1)心理护理：食管癌病人往往对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食；但对手术的效果及疾病预后等表现出紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应加强病人及家属之间的沟通，解病人的心理状况，耐心实施心理疏导。营造安静舒适的环境，保证病，充分休息；为病人讲解和各种治疗与护理的意义、方法与注意事项等，尽可能减轻其不良心理反应。2)营养支持和维持水、电解质平衡：鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富的维生素、易消化的流质或半流质饮食。3)术前准备：①呼吸道准备：吸烟者，严格戒烟4周，指导病人有效咳嗽和腹式深呼吸护理措施

②胃肠道准备：饮食：对饮酒者术前4周戒酒，术前禁食6小时，禁饮2小时食管癌出现梗阻和炎症者：术前1周给予病人口服抗生素进食后有滞留或反流者：术前ld予以生理盐水100ml拟行结肠代食管手术者：术前3～5dD服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素术前2d进食无渣流质饮食，术前晚禁食

术日晨常规留置胃管或并置十二指肠营养管护理措施

术后护理1)病情观察：术后2~3h内，严密监测病人的心率、血压以及呼吸频率、节律等生命体证变化，诗生命体证平稳后，改为每30至1h测量一次，维持生命体证平稳。2)饮食护理：术后应严格禁食，禁饮3～4d，持续胃肠减压，并经静脉补充营养停胃肠减压。胃肠道护理：①胃肠减压期间，严密观察引流液的量、性状及颜色并准确记录。术后6~12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏细速等吻合口出血症状，应立即通知医师并配合处理。②每日记录胃管插入长度，若胃管脱出，应立即报告医师，并严密观察，不应盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。③结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到类便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生。第四节健康教育健康教育1.疾病预防

避免接触引起癌变的因素，如改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质、防霉去毒；改变不良生活习惯，如避免过烫、过硬饮食等；应用预防药物(维A酸类化合物及维生素等)；积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等；加大防