脊髓损伤护理常规

脊髓损伤护理常规目录一.病理分类二.临床表现三.辅助检查四.处理原则五.护理评估六.常见护理诊断问题七.护理目标八.护理措施九.护理评价十.健康教育病理分类①脊髓震荡②脊髓挫伤与出血③脊髓断裂④脊髓受压⑤马尾神经损伤临床表现主要表现为受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射的全部或部分丧失。辅助检查①X线拍片②CT检查③MRI检查处理原则1、非手术治疗（1）紧急救治①保持气道通畅和有效通气：必要时作气管插管、切开或机械辅助呼吸。②建立输液通道，输液或输血，保持有效循环血量。③药物治疗：减轻脊髓水肿和继发性损伤。④留置尿管：防止膀胱过度膨胀或破裂。⑤胃肠减压：有麻痹性肠梗阻的病人，可留置胃管进行负压吸引。处理原则（2）对症处理固定和局部制动：颈椎骨折和脱位较轻者，用枕颌带卧位牵引复位；明显压缩移位者，作持续颅骨牵引复位。牵引重量3-5Kg，复位后用头颈胸支架固定3个月，保持中位或仰伸位，防止颈部侧旋。胸腰椎骨折和脱位、单纯压缩骨折可仰卧于硬板床上。处理原则2、手术治疗目的在于尽早解除对脊髓的压迫和稳定脊柱。护理评估1、术前评估：（1）了解患者受伤史、既往史及服药史。（2）了解患者生命体征与意识；排尿、排便、腹胀情况。评估患者受伤部位有无皮肤破损，肢体感觉、活动和肌力的变化。护理评估2、术后评估：（1）术后感觉、运动和各项功能恢复情况。（2）术后并发症情况，如有无呼吸、泌尿系统感染和压疮发生。（3）功能锻炼情况，如病人是否按计划进行功能锻炼及有无活动障碍引起的并发症出现。常见护理诊断问题1、气体交换受损：与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关。2、体温过高或过低：与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。3、尿潴留：与脊髓损伤及液体摄入受限有关。4、便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有关。5、自身形象紊乱：与躯体移动和感觉障碍有关。6、有皮肤完整性受损的危险：与感觉及活动障碍有关。护理目标1、保持呼吸道通畅，维持呼吸功能正常。2、保持体温在正常范围。3、维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人能保持大便通畅。5、病人能接受身体及生活改变的现实，心理健康。6、病人未发生压疮。护理措施1、保证有效的气体交换，防止呼吸骤停（1）加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的48小时内因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。（2）吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间。护理措施（3）减轻脊髓水肿：根据医嘱应用激素治疗，以减轻脊髓水肿。（4）加强呼吸道护理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。每2小时帮助患者翻身、叩背一次，促进痰液松动与排出。指导患者做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰。当病人不能自行咳嗽或排痰时，可用导管插入气管吸出分泌物。护理措施（5）深呼吸锻炼：指导患者练习深呼吸防止呼吸活动受限引起的肺部并发症。（6）气管插管或切开的护理：及时吸出气道内的分泌物，定期消毒更换内管和检查气囊；经常检查气管内插管或套管有无滑出；导气管口用双层湿纱布覆盖，定时作湿化护理。护理措施2、维持正常体温颈髓损伤者对环境温度的变化，丧失调节和适应能力，常产生高热或低温。（1）对高热病人，使用物理降温；同时调节室温勿过高，夏季采取通风措施。（2）低体温病人，采用物理升温，注意保暖并避免烫伤。护理措施3、尿潴留的护理（1）截瘫早期可给予留置尿管，持续引流尿液并记录尿量，2-3周后改为定时开放，每4-6小时一次，以预防泌尿系感染和膀胱萎缩。（2）鼓励患者多饮水，每天2000-4000ml，以稀释尿液、预防泌尿系感染和结石。每周作1次尿培养，以及时发现感染。每日会阴消毒2次，每周更换尿管一次。患者一旦发生泌尿系感染，按医嘱使用中药或广谱抗菌药物。护理措施4、预防便秘（1）观察患者有无腹胀、肠鸣音降低或消失。（2）鼓励患者多食粗纤维食物、新鲜水果、蔬菜，多饮水。（3）指导患者餐后30分钟作腹部按摩，从右到左，以刺激肠蠕动。护理措施5、心理护理脊髓损伤患者常出现紧张、焦虑、恐惧、绝望等心理改变。护士应帮助病人掌握正确的应对机制，提高病人的自我护理能力，相信并认真倾听患者的诉说。护理措施6、协助患者轴式翻身，保持床铺清洁干燥。护理评价1、病人呼吸道是否通畅、呼吸功能维持正常。2、病人是否保持体温在正常范围。3、病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人是否摄入足够的液体和饮食，保持理想体重，维持正常大便形态。5、病人能否接受身体及生活改变的现状，保持心理健康。6、病人有无因长期卧床或截瘫而发生压疮等并发症。健康教育1、病人出院后须继续康复锻