根尖周病的临床表现与诊断-急性根尖周炎

根尖周病急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎的化脓期,多是由急性浆液期发展而来的,也可由慢性根尖周炎转化而来。此阶段通常称作牙槽脓肿(acutealveolarabscess)或急性根尖周脓肿(acuteapicalabscess,AAA)。急性化脓性根尖周炎(acutesuppurativeapicalperiodontitis)急性根尖周炎此阶段白细胞增多，根尖周膜中细胞溶解、液化，形成脓液脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内—根尖周脓肿若得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。脓液有以下三种方式排出：方法：03从龈沟或牙周袋排脓01通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓02经根管从冠部缺损处排急性根尖周炎1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓脓液自根尖周——穿过骨松质——骨外板——营养孔——骨膜下（形成骨膜下脓肿）疼痛剧烈当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液流注于粘膜或皮肤下，形成黏膜下脓肿或皮下脓肿。疼痛缓解急性根尖周炎上述方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，常伴发颌面部蜂窝织炎。#临床上有以下四种排脓途径：急性化脓性根尖周炎的第1种排脓方式的4条途径①穿通骨壁突破粘膜②穿通骨壁突破皮肤③突破上颌窦壁④突破鼻底粘膜急性根尖周炎（1）穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及

(最终形成龈窦）下颌牙从唇颊侧突破，从口腔前庭排脓。若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓（2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）急性根尖周炎（3）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）

（4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）急性根尖周炎

2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓

#特点：对根尖周组织的破坏最小

#需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态

#但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤。急性根尖周炎3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：

#特点：预后差（同时患有牙周病）

#脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落。

#若发生于青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常。急性根尖周炎急性化脓性根尖周炎一、临床表现：

1、根尖周脓肿：

1）症状：a、自发性剧烈、持续的跳痛

b、伸长感加重，有早接触，不敢对合

2）检查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松动Ⅱº—Ⅲºc、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛

d、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛急性化脓性根尖周炎2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）

1）症状：a、跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）

b、伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛

c、全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食。急性化脓性根尖周炎2）检查：a、痛苦面容，精神差。体温38°，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼。

b、叩痛（+++）；松动Ⅲº；牙龈红肿，移形沟变平；压痛明显，扪诊有波动感。

c、严重可出现蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎骨膜下脓肿又称牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜膜炎。此时,局部症状极为明显,但全身症状并不很重,若全身症状明显,则应注意观察,防止发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症。急性化脓性根尖周炎3、黏膜下脓肿：（疼痛有所缓解）

1）症状：

a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻

b、全身症状缓解

2）检查：

a、叩痛（+）—（++），松动Ⅰºb、黏膜肿胀局限，呈半球形，波动感明，易破溃急性根尖周炎从浆液期到化脓期的3个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程,不能截然分开,在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查所见作出各阶段的诊断是很重要的,因为每一阶段各有其相应有效的应急处理措施。一、急性根尖周炎各阶段的鉴别急性根尖周炎各发展阶段的临床表现症状和体征浆液期根尖周脓肿期骨膜下脓肿期黏膜下脓肿期疼痛咬合痛持续跳痛极剧烈胀跳痛咬合痛缓解叩痛(＋)~(＋＋)(＋＋)~(＋＋＋)最剧烈(＋＋＋)(＋＋)~(＋)扪诊不适疼痛剧烈疼痛+深波动感轻痛+浅波动感根尖区牙龈无变化/潮红小范围红肿红肿明显，广泛肿胀明显，局限全身症状无无/轻可有发热、乏力，血象升高消退二、急性根尖周炎与慢性根尖周炎急性发作的鉴别急性根尖周炎可以继发牙髓病而来,也可由慢性根尖周炎转化而来,后者又称为慢性根尖周炎急性发作期。鉴别点急性根尖周炎慢性根尖周炎急性发作X线片影像根尖部无明显改变根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区急性牙周脓肿(acuteperiodontalabsces）：多是在患牙出现了涉及多个牙面的深牙周袋,或牙周袋迂回曲折,而位于牙颈部的袋口软组织又较紧窄时,牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流,致使袋壁软组织内形成局限性脓肿。多为发生在牙周炎的晚期的急性过程。三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别急性牙周脓肿在临床上也表现为患牙的唇(颊)侧或舌(腭)侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起,肿胀部位的牙龈红肿光亮,扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是,急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同，二者在临床上的表现是有区别的。三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期牙体缺损史牙痛史牙髓治疗史长期牙周病史牙体情况深龋洞近髓的非龋疾患修复体一般无深及牙髓的牙体疾患牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折脓肿部位靠近根尖部中心位于龈颊沟附近较近牙龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁疼痛程度重相对较轻牙松动度相对轻，病愈后牙恢复稳固明显，消肿后仍很松动叩痛很重相对较轻X线表现无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨显现透射影响牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋病程相对较长，脓液自根尖周向外排出的时间需五六天相对较短，一般三四天可自溃特殊情况：如：①急性根尖周炎在根尖周脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓。②有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时,感染已经逆行引起了牙髓坏死,甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相通联。这些情况下,临床上有时易将二者混淆,增加鉴别的困难。同时合并有牙周和牙髓、根尖周组织的病变根尖周病急性化脓性根尖周炎—鉴别诊断急性根尖周炎从浆液期到化脓期的3个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程,不能截然分开,在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查所见作出各阶段的诊断是很重要的,因为每一阶段各有其相应有效的应急处理措施。一、急性根尖周炎各阶段的鉴别急性根尖周炎各发展阶段的临床表现症状和体征浆液期根尖周脓肿期骨膜下脓肿期黏膜下脓肿期疼痛咬合痛持续跳痛极剧烈胀跳痛咬合痛缓解叩痛(＋)~(＋＋)(＋＋)~(＋＋＋)最剧烈(＋＋＋)(＋＋)~(＋)扪诊不适疼痛剧烈疼痛+深波动感轻痛+浅波动感根尖区牙龈无变化/潮红小范围红肿红肿明显，广泛肿胀明显，局限全身症状无无/轻可有发热、乏力，血象升高消退二、急性根尖周炎与慢性根尖周炎急性发作的鉴别急性根尖周炎可以继发牙髓病而来,也可由慢性根尖周炎转化而来,后者又称为慢性根尖周炎急性发作期。鉴别点急性根尖周炎慢性根尖周炎急性发作X线片影像根尖部无明显改变根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区急性牙周脓肿(acuteperiodontalabsces）：多是在患牙出现了涉及多个牙面的深牙周袋,或牙周袋迂回曲折,而位于牙颈部的袋口软组织又较紧窄时,牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流,致使袋壁软组织内形成局限性脓肿。多为发生在牙周炎的晚期的急性过程。三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别急性牙周脓肿在临床上也表现为患牙的唇(颊)侧或舌(腭)侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起,肿胀部位的牙龈红肿光亮,扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是,急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同，二者在临床上的表现是有区别的。三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别三、急性根尖周脓肿与急性牙周肿的鉴别鉴别点急性根尖周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染根管牙周袋病史较长期牙体缺损史牙痛史牙髓治疗史长期牙周病史牙体情况深龋洞近髓的非龋疾患修复体一般无深及牙髓的牙体疾患牙髓活力多无多有牙周袋无深，迂回曲折脓肿部位靠近根尖部中心位于龈颊沟附近较近牙龈缘脓肿范围较弥散局限于牙周袋壁疼痛程度重相对较轻牙松动度相对轻，病愈后牙恢复稳固明显，消肿后仍很松动叩痛很重相对较轻X线表现无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨显现透射影响牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋病程相对较长，脓液自根尖周向外排出的时间需五六天相对较短，一般三四天可自溃特殊情况：如：①急性根尖周炎在根尖周脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓。②有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时,感染已经逆行引起了牙髓坏死,甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相通联。这些情况下,临床上有时易将二者混淆,增加鉴别的困难。同时合并有牙周和牙髓、根尖周组织的病变根尖周病急性化脓性根尖周炎—临床表现及诊断急性化脓性根尖周炎一、临床表现：

1、根尖周脓肿：

1）症状：a、自发性剧烈、持续的跳痛

b、伸长感加重，有早接触，不敢对合

2）检查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松动Ⅱº—Ⅲºc、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛

d、相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛急性化脓性根尖周炎2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）

1）症状：a、跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）

b、伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛

c、全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食。急性化脓性根尖周炎2）检查：a、痛苦面容，精神差。体温38°，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼。

b、叩痛（+++）；松动Ⅲº；牙龈红肿，移形沟变平；压痛明显，扪诊有波动感。

c、严重可出现蜂窝织炎。急性化脓性根尖周炎骨膜下脓肿又称牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜膜炎。此时,局部症状极为明显,但全身症状并不很重,若全身症状明显,则应注意观察,防止发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症。急性化脓性根尖周炎3、黏膜下脓肿：（疼痛有所缓解）

1）症状：

a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻

b、全身症状缓解

2）检查：

a、叩痛（+）—（++），松动Ⅰºb、黏膜肿胀局限，呈半球形，波动感明，易破溃急性化脓性根尖周炎三、诊断要点主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

1、根尖脓肿（自发剧烈持续跳痛）

2、骨膜下脓肿（疼痛加剧，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）

3、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）急性根尖周炎可由牙髓病发展而来，或可由慢性根尖周炎急性发作而来根尖周病急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)急性根尖周炎：是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。轻重、小大浆液期化脓期（根尖周脓肿、骨膜下脓肿及黏膜下脓肿）急性浆液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)病因：1.感染、坏死的牙髓2.机械、化学刺激3.外伤或咬合创伤急性浆液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)特点：

1.乳牙和年轻恒牙，牙髓炎早期即可合并急性根尖周炎。

2.急性根尖周炎慢性根尖周炎急性浆液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)根尖牙周膜内血管扩张、充血局部组织水肿多形核白细胞浸润根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化一、临床病理：急性浆液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)一、临床病理：转归：其临床过程较短

1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅化脓性炎症

2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅