问诊（病史采集）课件

问诊（病史采集）

Inquiry（Historytaking）

定义和重要性是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的重要性五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指代表：问诊食指代表：体格体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查问诊概要问诊的内容问诊的技巧自我介绍一般资料主诉现病史既往史系统回顾个人史月经婚育史个人史发病时间起病方式原因和诱因主要症状特点发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况规定动作自选动作自我介绍患者一般资料：姓名，性别，年龄（实足年龄，不用‘儿童’或‘成人’），民族，婚否，住址，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者，可靠程度，病史叙述者（与患者的关系），利手一般项目——为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

询问病史要重点围绕主诉进行提问1-2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。

主诉(chiefcomplaint)主诉是疾病定位和定性诊断的第一线索确切，可反应病情轻重缓急，包括主要症状和时间，比如突发言语不清、右侧肢体无力2小时；尽可能用症状描述，不用诊断术语。如“癫痫发作6年”（×）“发作性意识不清伴四肢抽搐6年”（√）病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如“双手活动不利4年，行走不稳3年，声音嘶哑1年”时间应与现病史一致。主诉(chiefcomplaint)—患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过，是主诉的注释和延伸。发病时间起病方式原因和诱因主要症状特点发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况现病史

(historyofpresentillness)主体部分（1）发病时间与起病方式：现病史

(historyofpresentillness)急性亚急性慢性发作性周期性血管病(卒中样起病)

病毒性脑炎

化脓性脑膜炎急性脊髓炎

外伤

SSPECJD重症肌无力

PML

ADEMNMO

副肿瘤综合征

多发性肌炎结核性脑膜炎神经梅毒寄生虫隐球菌性脑膜炎CIDP遗传病变性病（AD、PD，MND，MSA等）

MS（原发进展型）

亚急性联合变性

多发性硬化

（复发缓解型）周期性瘫痪丛集性头痛周期性嗜睡贪食

TIA

癫痫

偏头痛

雷诺病红斑肢痛症发作性睡病

PKD晕厥

中毒线粒体脑肌病注意：发病时间：急症精确到分、小时。慢性病到年、月。越具体越好急性：2周以内亚急性：2周-3月慢性：>3个月（2）病因，诱因发病的明显原因：外伤，中毒，感染，疫苗接种、肿瘤，内科系统疾病等等诱因：气候，环境，情绪，感染，劳累，饱餐/饥饿，运动，体位等等。根据不同疾病判断：比如感染---脑膜炎为病因肌无力危象则为诱因现病史

(historyofpresentillness)（3）主要症状的特点部位和范围：

瘫痪-四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，近端还是远端明显。

疼痛-浅表还是深部，皮肤、肌肉、关节还是难以确定，固定的还是游走的？根性分布还是末梢型分布？性质：

瘫痪-迟缓性还是痉挛性

躯体疼痛-酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、搏动性还是电击样疼痛等等，有没有放射、扩展或者牵涉性疼痛现病史

(historyofpresentillness)（3）主要症状的特点严重程度：

瘫痪-仅仅影响精细动作还是影响坐、立、行走、上下楼梯、蹲起、进食、言语、呼吸等动作。

疼痛-vas评分（0-10分）3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈难忍，影响食欲，影响睡眠排尿障碍-仅仅排尿稍感费劲、略有尿频尿急、完全潴留、完全失禁现病史

(historyofpresentillness)（4）病情发展与演变主要症状的变化：加重、减轻或是无变化。症状加重或减轻的变化过程及其影响因素：疼痛-评分触摸或按压是否加重，特定部位的活动是否加重等

无力-是否有运动不耐受、晨轻暮重等等。现病史

(historyofpresentillness)（5）伴随症状及其相互关联：伴随的具体症状及特点：

瘫痪-有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、肉跳、括约肌功能障碍等。眩晕-有无恶心、呕吐、复视、耳鸣、听力减退、出汗、面色苍白、血压和脉搏改变等。症状发生的先后顺序及相互影响：右下肢无力-右侧胸背痛→右下肢无力→左下肢麻木→尿便障碍抽搐-左拇指麻→左拇指抽动→左上肢、左面部抽搐→意识不清、四肢抽搐→抽搐停止、意识转清后左上肢无力现病史

(historyofpresentillness)（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做过何种检查，结果如何：有很多是非常重要的原始资料，也可能有些检查资料是毫无价值的，但不要随意评价。曾经的诊断：仅供参考，不可照搬原诊断。具体的治疗方法及疗效：

注意：病情的发展基本上都是由疾病的本质决定的，病情好转了不一定是治疗的结果，恶化了也不一定是由于治疗的不当，即便是既往确实有治疗不当也帮助我们提高警惕，对我们也是学习提高的过程。现病史

(historyofpresentillness)（7）与现病有关的其他系统疾病和全身情况：—是否合并心、肝、肺、肾、内分泌、皮肤、关节等重要脏器疾病，与现病发生、发展和变化的关系。某些疾病侵犯全身系统：自身免疫病如SLE，代谢性疾病如线粒体病，寄生虫比如囊虫病，神经皮肤综合征。其他系统先于神经系统：转移瘤，副肿瘤综合征、结脑、代谢性脑病、糖尿病神经系统并发症等等现病史

(historyofpresentillness)（8）一般情况：起病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重、乏力等。估计病情轻重：精神状态差往往提示病情较重，疼痛影响睡眠往往提示程度较重。鉴别诊断：比如结核常常体质差、乏力，肿瘤晚期常呈恶液质状态、体重明显减轻等。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食，导尿、通便等现病史

(historyofpresentillness)

过去曾患过的疾病：应重点询问与神经系统有关的病史，如心脑血管病、高血压、糖尿病、高脂血症、脑炎、风湿病、肿瘤等。注意不要与现病史混淆，与本次相同归为现病史比如MS。如果既往疾病多，按时间顺序记录。询问传染病史应列出具体疾病，比如结核、肝炎等（病人对某些疾病是否传染不清楚）。流行病史（不是必须），外伤（尤其是头外伤），手术史，预防接种史，药物、食物和其他接触物的过敏史等既往长期服药史（某些药物可出现神经系统损害）既往史(pasthistory)社会经历：出生、居住地及居住时间，是否到过疫区，文化程度等。职业与工作条件：工种，劳动环境，放射性与化学毒物接触与时间习惯与嗜好：饮食，吸烟，饮酒，毒品或药品依赖等冶游史：不常规问，如果认为有必要，注意隐私。个人史(personalhistory)婚姻史：

未婚，已婚，结婚年龄，配偶健康状况，夫妻关系。根据不同年龄采用不同问法，比如青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？月经及生育史：

初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，孕？产？

有无习惯性流产等。月经婚育史与现病有关的遗传性疾病：家族成员是否有同种类表现的疾病，注意:忌问：有遗传病吗？某些疾病如癫痫，可能会被视为家庭隐私。直系亲属的健康状况，健在，患病，已故（死亡原因和年龄）。如果发现家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。疾病的危险因素也有家族其他成员发病的情况，如高血压、高脂血症、糖尿病等。家族史(familyhistory)1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语或体语，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。2.态度和蔼，仪表端庄，避免审问式询问3.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不随意打断，但要引导，比如有些患者总喜欢叙述以往就诊时其他医生的诊断和治疗，此时直接针对患者的主要症状主线进行提问是有必要的。4.根据病人不同文化程度，采用不同的问诊语言5.使用过度语言问诊的技巧与注意事项6.具体情况不同对待一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒服？”直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？”避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。问诊的技巧与注意事项7.提问时注意系统性和目的性，避免重复提问。比如问过未婚，再问有没有流产，表明未注意倾听或不尊重病人。8.归纳总结。归纳阳性发现。目的：唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机会核实病人所述病情。问诊的技巧与注意事项9.避免使用医学术语，如震颤，肌强直，失语，晨轻暮重，里急后重等10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况

如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状，当时做检查比如腰穿了么？等

“头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等，不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现问诊的技巧与注意事项11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程度低的患者。问诊的技巧与注意事项16.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。承认经验不足，查书，请教上级大夫。17.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，检查及治疗计划等。

问诊的技巧与注意事项总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。问诊的技巧与注意事项多话与唠叨：引导其限定在主要问题上。在患者提供不相关内容时，巧妙的打断。适当休息，仔细观察患者有无思维奔逸或混乱，如有，按精神科要求采集病史和做精神检查。分次问诊，告诉患者问诊内容和时间限制，需有礼貌，诚恳，耐心。特殊情况的问诊愤怒与敌意

原因：患病，缺乏安全感，医务人员态度生硬、语言冲撞医生：不能发怒，耿耿于怀，坦然、理解、不卑不亢，寻找发怒原因予以说明，提问缓慢，清晰，多种症状并存

：在大量症状中抓关键、把握实质，排除器质性疾病的同时，考虑精神因素特殊情况的问诊对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生癫痫，不可在病史中写成“车祸后发作性抽搐3个月”

特殊情况的问诊常见症状问诊要点发病时间，起病方式：突然发生（SAH、偏头痛）还是隐袭起病（颅内肿瘤）；发作性还是持续性等；持续时间和频率（发作性）原因、诱因、加重和缓解因素：季节、气候、睡眠或月经周期（偏头痛），洗脸或咀嚼（三叉神经痛），用力、咳嗽、喷嚏（高颅压），休息或安静、暗室、药物等主要症状特点：部位；性质：跳痛/搏动性（偏头痛），钝痛、箍紧痛（紧张性头痛），爆裂痛（SAH），电击痛、刀割痛（三叉神经痛）等，程度。有无先兆症状（偏头痛）发展与演变：SAH立即达高峰，偏头痛数小时内强度逐渐增加，肿瘤缓慢进展先兆和伴随症状：闪光暗点，恶心、呕吐、视物不清（高颅压），失语、偏瘫（脑出血、肿瘤），发热（脑膜炎）相关症状：怕声、畏光、流泪、鼻塞等头痛患者所描述的头晕含义：有无运动错觉：感到自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚起病形式：持续性还是间断性；持续时间和频率（间断性）与头晕相关体位：立位、坐位或卧位，头部动作是否加重等相关症状：有无恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、无力、麻木、复视、构音不清、吞咽困难、走路不稳、心慌、出汗、面色苍白等头晕发病时间，起病方式：急性还是慢性；发作性还是持续性等；持续时间和频率（发作性）疼痛部位：浅表还是深部，是皮肤、肌肉、关节还是难以描述，固定还是游走，有无沿神经根或周围神经分布放射？性质：酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛还是电击样疼痛，有无扩散、放射程度。有无先兆症状（偏头痛）影响因素：季节、