医学教程 肠易激综合征介绍及常用药物

肠易激综合征介绍及常用药物

概念：IBS是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。女性多见（1∶1～1∶2.85），有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。目前还没有特异的结构性或功能性试验能确诊该病症，此外，治疗也没有特效的药物。该病缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。

病因脑-肠轴功能紊乱胃肠道动力异常内脏高敏感其他肠道感染精神心理异常胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础其他大量研究表明，黏膜免疫和炎性反应、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病IBS发病机制认识的基本过程示意图DBCA某些介质参与内脏感觉与过敏神经和肠道相互作用内脏过敏机制运动异常机制临床表现症状特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变腹痛

几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。

腹泻

绝无脓血。排便不干扰睡眠。便秘

表面可附黏液。其他消化道症状腹胀、排便不尽感、排便窘迫感全身症状失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状

多无明显体征分型腹泻型便秘型腹泻便秘交替型表现分型分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。表现分型●分型依据的症状：

①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感●便秘为主型或①③⑤项中之一项或以上，而无②④⑥项①③⑤项中之二项或以上，可伴有②④⑥中之一项表现分型●分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。●腹泻为主型②④⑥项中之一项或以上，而无①③⑤项或②④⑥项中之二项或以上，可伴有①⑤中一项，但无③项表现分型●分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。●腹泻便秘交替型①②③④⑤⑥诊断

RomeⅢ诊断标准

依据罗马Ⅲ标准诊断IBS主要基于患者的症状，该标准适合中国人群IBS的诊断和分型。RomeⅢ诊断标准

（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天>3次或每周<3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常该诊断的体现的几个重要原则诊断应建立在排除器质性疾病的基础上IBS属于肠道功能性疾病强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等）该诊断标准将判断的时间定义为半年，规定最近3个月有症状，反应了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。

对表现为反复腹痛、腹胀或腹部不适的患者，要特别注意询问症状与排便的关系，在可排除器质性疾病的基础上，尽早做出IBS诊断，可避免不必要的检查和手术。诊断流程

问诊＋查体

有无

发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、>40岁

肠镜或钡灌肠

大便常规＋OB是

否治疗

个体化、综合治疗

IBS的治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。需要制订个体化治疗策略。

处置过程中应建立良好的医患沟通和信任关系。

避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式对改善IBS症状有益。

认知治疗是IBS治疗中的必要环节。治疗

一般治疗1首先，详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。2其次，患者进行耐心的解释，说明疾病的性质、病因、发病机制、病程和预后，以提高患者的治疗信心，更好地配合治疗。这是治疗最重要的一步。3再次，教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，如腹胀患者应避免使用产气的食物；便秘患者应多食粗纤维食物及蔬菜瓜果，养成定期排便的习惯等。药物治疗胃肠解痉药止泻药泻药抗感染药物肠道菌群调节药抗抑郁药中医药胃肠解痉药

解痉剂可以改善腹泻型IBS患者总体症状，对腹痛疗效较明显。IBS患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂(匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林)或离子通道调节剂(曲美布汀)可以直接作用于平滑肌相应离子通道，缓解平滑肌痉挛。

我国近期的多中心随机双盲对照研究也证实匹维溴铵可显著改善腹泻型IBS患者腹痛和总体症状。

胃肠解痉药化学名：匹维溴铵亲肌性解痉剂(A类：胃肠道和代谢)匹维溴铵是作用于胃肠道的解痉剂，它是一种钙拮抗剂，通过抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥作用。止泻药止泻药物可以有效缓解IBS腹泻症状。洛哌丁胺的随机双盲安慰剂对照研究证实其可以显著降低IBS患者排便频率，增加粪便硬度，以及改善排便失禁症状，安全性与安慰剂无差异。国际指南和共识意见推荐适用于有进餐后腹泻和(或)排便失禁症状患者，或腹泻症状发作前1～2h预防性短期服用洛哌丁胺用于成人及5岁以上儿童，本药用于：各种原因引起的非感染性急、慢性腹泻的对症治疗。用于回肠造瘘术患者可减少排便体积及次数，增加粪便稠度。也可用于肛门直肠手术后的病人，以抑制排便失禁。洛哌丁胺通过作用于肠道平滑肌阿片受体，延缓肠道传输，从而增加肠道水分吸收，还可降低肛门直肠敏感性。止泻药止泻药其他治疗腹泻型IBS的重要药物还有阿洛司琼盐酸阿洛司琼适用于女性以腹泻为主的严重肠易激综合征（irritabilitybowelsymptom，IBS），包括病程超过6个月或胃肠道解剖生化异常或普通治疗无效的严重IBS，可减轻下腹部疼痛、腹部不适、尿急、腹泻症状。盐酸阿洛司琼为5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，可抑制非选择性阳离子通道的活化，进而调节肠神经系统，抑制胃肠道神经元上的5-HT受体的活化，减少肠道分泌、蠕动和传入疼痛信号。泻药渗透性泻剂可用于缓解便秘型IBS的便秘症状。渗透性泻剂中，聚乙二醇可以显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解患者便秘症状，安全性高，美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗便秘型IBS，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。泻药聚乙二醇4000散适用于成人和8岁以上儿童（包括8岁）每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次顿服。每袋内容物溶于一杯水中后服用。服用福松®后24-48小时显效。药代动力学研究资料显示聚乙二醇4000口服后，即不被消化道吸收也不参与生物转化。泻药利那洛肽是鸟苷酸环化酶-C激动剂，可增加肠液分泌，加快胃肠道移行，降低痛觉神经的敏感度，多项随机双盲安慰剂对照研究证实，其可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，缓解腹痛症状，美国FDA已批准用于便秘型IBS患者。鲁比前列酮可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率和改善腹痛症状，美国FDA批准其用于18岁以上女性便秘型IBS患者。抗感染药利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状以及腹胀、腹泻症状。多项大样本随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析证实，短期使用利福昔明可以改善非便秘型IBS患者总体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状，疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素，安全性与安慰剂无差异利福昔明治疗IBS的机制可能与调节肠道细菌有关肠道菌群调解药益生菌对改善IBS症状有一定疗效。多项随机双盲安慰剂对照研究和Meta分析表明，益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，且安全性与安慰剂相似。国外指南和共识意见推荐用于治疗IBS。抗抑郁焦虑药抗抑郁焦虑药可试用于IBS的治疗。抗抑郁药物治疗的适应证：①合并明显精神心理障碍。②常规药物治疗效果不好。抗抑郁焦虑药小剂量三环类抗抑郁药物(tricyclicantidepressants，TCA)和5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakei