2022安全作业票(证)及填写说明

《安全作业票（证）》样式（GB30871-2022）

动火安全作业票（证）编号

申请人作业申

申请单位年月日时分

请时间

作业内容动火地点

动火作业级别特级口一级口二级口

动火方式

动火作业实施时间分止时至年时分始自年日日月

动火作业负责人动火人

动火分析时间分时日月时月分日分时日月

分析点名称

分析数据（%。1工0

分析人

涉及的其他特殊作业安全作业

涉及的其他特殊作业

证编号

风险辨识结果

序号安全措施是否涉及确认人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件

2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺

3

沙、水封等手段进行隔离

4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业

5高处作业已采取防火花飞溅措施

6动火点周围易燃物已清除

7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接

8乙块气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m

9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹。把，石棉布（）块

其他安全措施：

10

编制人：

安全交底人接受交底人

动火措施初审人监护人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

动火点所在车间（分厂）负责人

签字：年月日时分

安全管理部门意见

签字：年月日时分

动火审批人意见

签字：年月日时分

动火前，岗位顶班班长验票

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

受限空间安全作业票（证）编号

申请单位申请人作业申请时间年月日时分

受限空间所属单位受限空间名称

作业内容受限空间内原有介质名称

作业实施时间口月口月至年时分始分止时年自

作业单位负责人

监护人

作业人

涉及的其他特殊作业安全作

涉及的其他特殊作业

业证编号

危害辨识结果

有毒有害介

分析项目可概燃气氧含量

质时间部位分析人

分析标准

分析

分析数据

序

安全措施是否涉及确认人

号

1对进入受限空间危险性进行分析

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板

2

责任人

3设备经过置换、吹扫、蒸煮

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴

4

隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧

相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂”禁

5

止合闸”标志牌，设专人监护

6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具

7检查受限空间进出口通道，无阻得人员进出的障碍物

8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备。

11其他安全措施：编制人：

安全交底人接受交底人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

审批单位负责人意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

盲板抽堵安全作业票（证）编号

申请单位申请人

设备管道名介盲板实施时间作业人监护人

温度压力

称质材质规格编号堵抽堵抽堵抽

盲板位置图及编号：年月日编制人：

生产单位作业指挥

作业单位负责人

涉及的其他特殊作业安

涉及的其他特殊作业

全作业证编号

风险辨识结果

序号安全措施是否涉及确认人

1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压

2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工

3

具

4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业

5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

其他安全措施

8

编制人：

安全交底人接受交底人

生产车间（分厂）负责人意见

签字：年月日时分

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

审批单位负责人意见

签字：年月日时分

作业单位负责人完工确认情况

签字：年月日时分

生产车间（分厂）负责人完工确认情况

签字：年月日时分

高处安全作业票（证）编号

年月日

申请单位申请人作业申请时间Q八

时分

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业内容

作业高度作业类别

作业单位监护人

作业人

涉及的其他特殊作业安

涉及的其他特殊作业

全作业证编号

风险辨识结果

序号安全措施是否涉及确认人

1作业人员身体条件符合要求

2作业人员着装符合工作要求

3作业人员佩戴合格的安全帽

4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用

5作业人员携带有工具袋及安全绳

6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备

7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8垂直分层作业中间有隔离设施

9梯子、绳子符合安全规定

10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12采光，夜间作、也照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

1330nl以上高处作业配备通讯、联络工具

其他安全措施：

14

编制人：

安全交底人接受交底人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

生产车间（分厂）意见

签字：年月日时分

审核部门负责人意见

签字：年月日时分

审批部门负责人意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

吊装安全作业票（证）编号

作业申请年月日

吊装地点吊装工具名称

时间时分

吊装人员及特殊工种作业证号监护人

吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

吊装内容

风险辨识结果

序号安全措施是否涉及确认人

吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状

1复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作

业主管都和合全皆期部门【宙杳.祁主管（副M经理/就T程iffli批准｝

2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内

3作业人员已按规定佩戴个体防护用品

4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号

5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场

6夜间作业采用足够的照明

7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停止作业

8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠

9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥

10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准

11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离

人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员

12

批准

13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装

14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装

15超负荷或重物质量不明，不准吊装

16斜拉重物、重物埋在地F或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

18安全装置失灵，不准吊装

用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型

19

机械的操作规程

20作业过程中应先用低高度、短行程试吊

21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员

22作业完成后现场杂物已清理

23吊装作业人员持有法定的有效的证件

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已

24

确认，保护措施已落实.

25起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围

26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

28作业高度和转臂范围内，无架空线路

29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯

30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

31现场夜间有充足照明：36V、24V,12v防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯

32作业人员已佩戴个体防护用品

其他安全措施：

33

编制人：

安全交底人接受交底人

生产单位安全部门负责人（签字）：生产车间（分厂）负责人（签字）：

作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：

审批部门负责人意见

签字:年月日时分

临时用电安全作业票（证）编号

年月日

申请单位申请人作业申请时间

时分

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

作业地点作业内容

电源接入点及

工作电压

许可用电功率

用电设备名称

及额定功率

作业人电工证号

涉及的其他特殊

涉及的其他特

作业安全作业证

殊作业

编号

风险辨识结果

可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）

分析时间分析点

分析结果分析人

序号安全措施是否涉及确认人

1安装临时线路人员持有电工作业操作证

2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

3临时用电的单相和混用线路采用五线制

4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m

5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设

暗管埋设及地下电缆线路设有〃走向标志〃和〃安全标志〃，电缆埋深大于

6

0.7m

7现场临时用配电盘、箱有防雨措施

8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具”一机一闸一保护”

9用电设备、线路容量、负荷符合要求

其他安全措施：

10

编制人：

安全交底人接受交底人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

配送电单位负责人意见

签字：年月日时分

审批部门负责人意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

动土安全作业票（证）编号

作业申请年月日

申请单位申请人

时间时分

监护人

作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业单位

涉及的其他特殊涉及的其他特殊作业安全

作业作业证编号

作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字：年月日时分

风险辨识

序号安全措施是否涉及确认人

1作业人员作业前已进行了安全教育

2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3地下电力电缆已确认，保护措施已落实

4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实

5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

6已按作业方案图划线和立桩

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作

7

业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8作业现场围栏、警整戒线、整告牌夜间整示灯已按要求设置

9己进行放坡处理和固壁支撑

10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、

13

12V防爆型灯

14作业人员已佩戴个体防护用品

15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16其他安全措施：编制人：

实施安全教育人接受安全教育人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

车间（分厂）负责人意见

签字：年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见

签字：年月日时分

审批部门负责人意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

断路安全作业票（证）编号

申请单位申请人作业申请时间年月日时分

作业单位作业单位负责人

涉及相关单位

（部门）

断路原因

断路实施时间自年月日时分始至年月日时分止

涉及的其他特涉及的其他特殊作业安全

殊作业作业证编号

断路地段示意图及相关说明：

签字：年月日时分

风险辨识

序号安全措施是否涉及确认人

1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附

2

近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

3夜间作业设置警示红灯

其他安全措施：

4

编制人：

安全交底人接受交底人

作业单位负责人意见

签字：年月日时分

车间（分厂）负责人意见

签字：年月日时分

审批部门（安全/消防部门）负责人意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

附录1动火安全作业票填写模板

编号：DH2022042102

作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月21日8时00分

动火地点

作业内容增加压力表合成装置二层E101冷却水管线入口

及动火部位

动火级别特级口一级口二级口动火方式电焊、气割

动火人及证书编号刘XX,T41080319920801XXXX

作业单位XXXX公司作业负责人邓XX

气体取样分析时间4月21日8时18分月建凝裹月日时分

代表性气体甲醇

E101冷却水管线入口及电焊

分析结果/%

机周围10m检测数据为0

分析人李XX

关联的其他特殊作业

临时用电、盲板抽堵作业……

及安全作业票编号

风险辨识结果触电、火灾爆炸、灼伤...

动火作业实施时间自2022年4月21日8时45分至2022年4月21日12时10分止

是

否

序号安全措施涉及确认人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替

2

盲板q

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手

3

段进行隔离q

4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业X

5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备X

6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施X

乙块气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距

7

离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5mq

8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）q

9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地4

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业

10q

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火

11点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业q

12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人7

13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位X

14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求X

15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区q

16其他安全1昔施：无编制人：xxx

安全交底人XXX接受交底人xxx（作业分员）

监护人XXX

作业负责人意见

同意作业。签字：xxx（作业负责人）2022年4月21日8时20分

所在单位意见

同意作业。舒：XXX（车间有关人员）2022年4月21日8时22分

安全管理部门意见

同意作业。签字：xxx（安全部有关人员）2022年4月21日8时25分

动火审批人意见

同意作业。签字：xxx（主管副总经理或副厂长）2022年4月21日8时30分

动火前，岗位当班班长验票情况

安全措施到位，已经验票。签字：xxx（当班班长）2022年4月21日8时40分

完工验收

动火作业已完成，作业现场已清理。签字：XXX（车间人员、作业人员）2022年4月21日12时20分

附录2受限空间安全作业票

编号：SX2022040101

作业申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月1日8时20分

受限空间名称XX装置一层2#号反应釜受限空间内原有介质名称含苯料液

作业内容检修搅拌桨叶

作业单位XX化建作业负责人XXX

作业人XXX监护人XXX

关联的其他特殊作业

临时用电LD2022040102v盲板抽堵作业MB2022040102

及安全作业票编号

风险辨识结果中毒窒息、触电、火灾爆炸......

有毒有害气体名可燃气体

称名称氧气含量

分析项目取样分析