医学教程 《胸壁及胸膜疾病》

胸壁及胸膜疾病

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＆1胸壁疾病胸壁疾病包括胸壁软组织疾病和肋骨疾病。前者可见于胸壁结核、软组织肿瘤。后者较常见于肿瘤，也可见于结核、骨纤维异常增殖症等。一般根据临床检查可作出诊断，观察有无肋骨病变则需作X线检查。胸部CT可根据CT值鉴别囊性、脂肪性及实性病变。2精选版ppt

1、胸壁结核肿块中等硬度，部分较软，可有全身其他部位结核，特别是肺部，血沉正常或较快，PPD一般阳性或强阳性。CT表现具有特征性：胸部平扫胸壁肿块中央为液性密度，其周围为软组织密度，增强后肿块中央部不增强，其周围部不同程度增强。3精选版ppt

2、

胸壁软组织肿瘤可无任何临床症状，肿块硬，增长较快，疼痛不明显，肿物表面皮肤正常，随着肿块增大，局部疼痛加重。良性中可见血管瘤、脂肪瘤等。恶性中肉瘤较癌瘤多见。4精选版ppt

3、

肋骨良性肿瘤中可见软骨瘤、血管瘤、巨细胞瘤、骨囊肿，多因局部肿块就医，无其他临床症状，增大缓慢。

（1）肋骨软骨瘤的X线表现为肋骨限局性偏心破坏灶，病灶边缘清楚，破坏灶部位限局性骨膨胀，病灶内可见钙化。

（2）骨血管瘤、骨囊肿为中心性骨质破坏，破坏灶边缘清楚，破坏灶部位骨质膨胀，骨皮质变薄。

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4、骨转移瘤疼痛是主要临床症状，并呈进行性加重。肋骨转移瘤多为肺癌转移，可单发或多发，破坏灶边缘不规则，破坏灶处可伴大小不同软组织肿块，增大较快。

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＆2胸膜疾病

胸膜疾病中以外伤、炎症、结核和肿瘤常见，其中又以外伤、结核、间皮瘤和转移瘤更常见。SLE伴胸膜病变较其他胶原病多见。7精选版ppt

一、

结核性胸膜炎

结核菌侵犯胸膜或对结核菌过敏均可引起胸膜炎。胸膜浆液性、纤维素性渗出是基本病理变化，分别称渗出性胸膜炎、干性胸膜炎。在渗出性胸膜炎进程中由于纤维素渗出使脏层胸膜与壁层胸膜粘连形成包裹性胸膜炎。胸膜炎时可有胸痛，呼吸时疼痛加重，同时可有低热，全身乏力及食欲不振等结核中毒症状。随着胸腔渗出液的增多，可逐渐出现呼吸困难。8精选版ppt

影像学表现

结核性胸膜炎初期，胸透可见患侧横膈运动受限。胸腔出现积液时由于积液部位不同，在胸片上表现不同：

1、

胸腔游离积液胸腔少量积液时表现肋膈角部阴影，侧位可见液体在后肋膈角，胸透可见肋膈角液体随呼吸上下移动。液体较多时，上缘呈外高内低抛物线形状，上缘模糊，纵隔向对侧移位。9精选版ppt

2、包裹性积液在胸片上呈宽基底位于胸膜面上扁丘状阴影为包裹性胸腔积液影，最宽径在2cm或2cm以上时多有积液。CT上呈靠胸壁圆形或凸透镜形状高密度区，密度较均匀。包裹性脓胸胸膜内面光滑，壁层胸膜较薄且均匀，称为边缘征。靠近肺实变或肺不张的脏层胸膜面厚而不规则，称为胸膜裂隙征。

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3、

叶间积液胸片正侧位上相当于叶间部位呈梭形阴影，边缘清楚。在CT上叶间积液因部分体积效应边缘较模糊，此与肺内肿瘤不同，叶间裂两侧胸膜增厚不增强，但与从叶间发生的良性间皮瘤不易区别。根据CT值可鉴别包裹性积液与胸膜发生的实性肿瘤，但与胸膜囊肿鉴别困难。

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4、

肺底积液在胸片上呈与横膈升高类似影像，外侧较内侧位置高与横膈升高不同，卧位胸片因胸腔积液散开呈胸部一侧阴影。12精选版ppt

5、

胸膜增厚结核性胸膜炎经过治疗胸腔积液可完全吸收，或残留程度不同胸膜增厚、胸膜钙化。钙化发生在肋骨与胸膜外脂肪层之间。肥胖从胸膜下脂肪层较厚，易误诊为胸膜增厚，不同处为对称性两侧胸中下部沿胸壁走行的宽度不同带状影。

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患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、发热、盗汗5m右侧包裹性脓胸，右中下肺膨胀不全，胸膜脏、壁层水肿增厚。病理：符合结核伴大量干酪样坏死及慢性化脓性炎症14精选版ppt

患者男性，51Y咳嗽、右侧胸痛伴发热7d15精选版ppt

患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛右侧肺底积液16精选版ppt

二、

胸膜肿瘤

*胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤可分为限局型和弥漫型。前者多为良性，后者多为恶性。在病理上为胸膜间皮细胞呈瘤样增生，可发生在任何年龄，从儿童到老年，男性较女性多见。限局型胸膜间皮瘤无明显临床症状，弥漫型多以进行性胸闷、气短及疼痛为主诉。17精选版ppt

影像学表现

1、限局型：从胸膜向肺部突出扁丘状或半球形肿物，边缘光滑清楚，密度均匀。肿物与胸膜夹角成钝角（此为胸膜外征），发展较慢，多数无肋骨破坏。手术后可复发。少数限局型发展较快，可发生转移。CT表现呈实性肿块，增强不明显。

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2、弥漫型：有多种表现

（1）以广泛胸膜增厚为主，胸膜增厚表面可见多发结节，患侧胸廓不同程度进行性塌陷。（2）以胸膜积液为主，抽液后胸腔积液增加较快。

（3）胸腔积液及胸膜结节或肿块。胸部CT对诊断有帮助，可显示胸膜广泛增厚，最厚超过1cm，胸膜面结节及肿块，胸腔积液以及肋骨破坏。19精选版ppt20精选版ppt患者男性，14Y，左侧胸部疼痛5d左侧胸恶性间皮瘤-侵及胸壁横纹肌并第2肋骨破坏21精选版ppt

*胸膜其他肿瘤

比较少见，为从胸膜间皮以外结缔组织发生的肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经鞘瘤等良性肿瘤，恶性肿瘤包括脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤及恶性淋巴瘤。

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*胸膜转移瘤

以肺癌转移较多见，此外还见于乳癌、恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、肾癌及卵巢癌。组织学大部分为腺癌。恶性胸腺瘤或恶性淋巴瘤也容易发生胸膜转移。在临床上以进行性呼吸困难为主诉。肺癌中的周围型腺癌发生胸膜转移较常见，可以是肺癌的首发表现。由于原发灶不明确，有时诊断较困难。胸水中找癌细胞或胸膜活检是确诊常用的方法。23精选版ppt

影像学表现

(1)

胸片主要表现胸腔游离性积液，若胸腔积液增长较快，病从年龄在45岁以上应怀疑胸膜转移。因胸膜转移多为粟粒或小结节，在胸片不易显示这些特征性表现。在较短时间胸廓进行性塌陷是胸膜转移瘤征象。而表现胸膜包裹性积液少见。

(2)CT对于胸膜转移瘤的诊断有帮助，也较常用，胸膜转移瘤直接征象为胸膜面多发结节及胸膜不规则增厚;间接征象为肺内病灶及纵隔淋巴结增大。

24精选版ppt右侧中央型肺癌并胸膜、纵隔广泛转移胸膜面多发结节及胸膜不规则增厚25精选版ppt

鉴别诊断

1、结核性胸膜炎与胸膜转移瘤是较常见的临床问题。二者均可表现胸腔积液，CT检查有助于鉴别。后者可见多发胸壁结节，主要分布在壁层胸膜，胸膜增厚超过1cm，且不均匀，纵隔胸膜明显增厚。

2、胸膜间皮瘤在胸片上与胸膜其他良性肿瘤、结核性包裹性胸膜炎需要鉴别。

3、弥漫型间皮瘤应与胸膜转移瘤、结核性胸腔积液鉴别。（B超及CT有助于鉴别，有困难时应胸膜活检。）

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4、胸膜肿瘤有时与从胸膜下肺组织发生的肿瘤鉴别困难，特别是恶性肿瘤与周围型肺癌侵犯胸膜和胸膜下组织鉴别尤为困难。根据CT值及增强效果有时可鉴别肺与胸膜病变。

5、脂肪瘤与血管瘤前者CT值在-50HU以下，磁共振成像T1加权像及T2加权像均为高信号。后者CT增强扫描明显增强，磁共振成像T