慢性肾脏病的一体化防治课件

慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭的诊断与治疗

慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾功能损害导致一系列代谢紊乱所表现的临床综合征慢性肾脏病的一体化防治慢性肾脏病（CKD）GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常血、尿成分异常影像学检查异常慢性肾脏病的一体化防治CKD的分期分期临床情况肾小球滤过率GFR（ml/min/1.73m2）1肾损害，GFR正常或升高≥902肾损害，GFR轻度下降60~893肾损害，GFR中度下降30~594GFR严重下降15~295肾功能衰竭<15或透析慢性肾脏病的一体化防治肾小球滤过率的估计肾小球滤过率（GFR）的是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较有实用价值成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式慢性肾脏病的一体化防治Cockcroft-Gault方程CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重×(0.85女性)72×SCr慢性肾脏病的一体化防治MDRD研究方程方程7GFR（ml/min/1.73m2）=170×(Scr)-0.999×(年龄)-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人）简化的MDRD方程eGFR（ml/min/1.73m2）=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）慢性肾脏病的一体化防治肾小球滤过率的估计血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值自动分析仪生产商和临床实验室应该按照国际标准校准血清肌酐测定试验慢性肾脏病的一体化防治肾小球滤过率的估计用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。24小时尿液样本可提供如下有用信息：估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等）评估饮食和营养状态是否需要开始透析慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭透析人群病因（1999年全国透析移植登记）病因百分数慢性肾小球肾炎49.9%糖尿病14.5%高血压9.6%多囊肾2.8%其他23.2%慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭的诊断：病史：一般有慢性肾脏病的病史，起病缓慢，病程长，在CKD基础上逐渐出现肾功能减退；也可以起病隐袭，首发尿毒症表现；还有一些因急性肾衰治疗无效而转为CRF

慢性肾脏病的一体化防治临床表现：临床各个系统均可表现异常。如常见食欲不振、恶心呕吐、贫血、出血倾向、水肿、高血压、心力衰竭、皮肤搔痒、夜尿增多；代谢性酸中毒；严重者表现为精神神经异常，甚至出现谵妄、幻觉、昏迷等。尿量初期可增多，晚期少尿甚至无尿

慢性肾脏病的一体化防治辅助检查：血尿素和肌酐升高可有蛋白尿和血尿正细胞正色素性贫血，伴或不伴血小板减少血钙降低，血磷升高，甲状旁腺激素增高，部分患者超声检查见甲状旁腺增大水、电解质紊乱和代谢性酸中毒表现B超示双肾缩小（这一点最重要），皮、髓质结构模糊其他可有C反应蛋白升高、血脂代谢紊乱等慢性肾脏病的一体化防治应当注意：当发现双肾萎缩，则CRF诊断无疑。而有些系统性疾病进入CRF时肾并不小，如糖尿病、多囊肾、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等。如果双肾不小，须配合患者的eGFR来诊断，临床难以确定时，肾活检可以明确诊断慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭的治疗原则：依据肾功能损害的程度不同，治疗措施也不完全相同。

早、中期的主要治疗方法包括病因可加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏病进展治疗、并发症治疗，尤其是心血管并发症的治疗等

终末期肾衰竭（ESRD)的治疗除了上述如并发症治疗（纠正贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低钙高磷、心力衰竭等）外，其主要治疗方法为肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾移植慢性肾脏病的一体化防治治疗策略：（一）非替代治疗：1.严格控制血压，延缓肾脏疾病的进展和防止心血管并发症如无禁忌，可首选ACEI和（或）ARB，可用多种降压药联合治疗使血压达标。

慢性肾脏病的一体化防治延缓慢性肾脏病进展积极治疗高血压降压目标值：尿蛋白<1g/日，BP<130/80mmHg以下尿蛋白>1g/日，BP<125/75mmHg以下降压药物选择：选择长效降压药，并根据具体情况合理搭配优先选择ACEI和/或ARB：独立于降压的肾脏保护作用慢性肾脏病的一体化防治ACEI/ARB类药物的作用特点：可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS)系统活性，除能降低全身血压外，还可以扩张出球小动脉，减低囊内压，减少蛋白尿，对肾脏具有保护作用，可延缓肾功能损害的进展该药的副作用有干咳和高血钾等肾功能不全患者使用该类药物时应定期检测血肌酐和血钾变化，尤其当血肌酐>3-5mg/dl时需慎用双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄者禁用使用时如发现短期内血肌酐上升超过基线30%时须停药观察并排除存在缺血性肾病，如超过基线值50%时须停药

慢性肾脏病的一体化防治（1）ACEI

贝那普利10-20mgqd福辛普利10-20mgqd

依那普利5-10mgqd或bid

卡托普利12.5-25mgtid慢性肾脏病的一体化防治(2)ARB

缬沙坦80-160mgqd

厄贝沙坦150mgqd

氯沙坦50mgqd

替米沙坦80mgqd

慢性肾脏病的一体化防治（3）钙拮抗剂（CCB）氨氯地平5mgqd非洛地平缓释片5mgqd

硝苯地平控释片(拜新同）30mgqd硝苯地平缓释片20mgqd慢性肾脏病的一体化防治（4）β受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）12.5-50mgbid

阿罗洛尔（阿尔马尔）5-10mgbid

卡维地洛（达利全）25mgbid

慢性肾脏病的一体化防治（5）利尿剂双氢克尿塞12.5-25mgqd或tid安体舒通20-40mgqd或tid呋塞米（速尿）20-40mgqd或tid

慢性肾脏病的一体化防治2.控制蛋白尿，延缓肾病进展和防治心血管病并发症

如无禁忌，可首选ACEI和（或）ARB（同前），另可选他汀类药物、抗血小板聚集药以及饮食控制等方法综合治疗

慢性肾脏病的一体化防治（1）他汀类药物辛伐他汀（舒降之）20-40mgqn

普伐他汀20mgqn

氟伐他汀（来适可）20-40mgqn

阿托伐他汀（立普妥）10-40mgqn

慢性肾脏病的一体化防治(2)抗血小板聚集药

拜阿司匹林100mgqn慢性肾脏病的一体化防治(3)饮食控制联合酮酸/氨基酸治疗

1)低盐优质低蛋白等热量饮食钠盐摄入小于3g/d；蛋白质摄入0.5-0.6g/（kg.d),优质蛋白占2/3；热量35kcal/(kg.d)2)酮酸/氨基酸治疗复方α酮酸(开同）3-5片tid慢性肾脏病的一体化防治3.防治并发症（1）纠正肾性贫血红细胞生成素和铁剂的合理应用

促红细胞生成素3000u皮下注射2-3次/周

10000u皮下注射1次/周

注意：治疗期间应每2-4周检测血常规，根据HB升高的情况来决定EPO的用量，一般快加慢减，维持给药

慢性肾脏病的一体化防治

铁剂琥珀酸亚铁（速力菲）0.1-0.2gtid

或硫酸亚铁

蔗糖铁注射液100mg+生理盐水100ml静脉点滴2-3次/周慢性肾脏病的一体化防治（2）纠正高钾血症

1）轻、中度高钾血症聚磺苯乙烯（降钾树脂）15gqd或tid50%葡萄糖40ml+速尿20-80mg静注

50%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙10ml静注

5%碳酸氢钠250ml静注或快速静脉滴注

慢性肾脏病的一体化防治2）严重高钾血症(血钾>6.0mmol/l)

如内科保守治疗无效则需要紧急透析治疗

慢性肾脏病的一体化防治（3）纠正代谢性酸中毒碳酸氢钠1.0gtid5%碳酸氢钠250mliv或快速静脉点滴

严重时紧急透析治疗

慢性肾脏病的一体化防治（4）纠正钙磷代谢紊乱

1）控制高磷食物的摄入

2）应用磷结合剂碳酸钙（协达利）1.0gtid随饭嚼服司维拉姆20-40mgqd或tid慢性肾脏病的一体化防治3）活性维生素D3

骨化三醇（罗盖全)0.25ugqd

阿法骨化醇（阿法迪三）0.25ugqd慢性肾脏病的一体化防治4.其他尿毒清金水宝析清胶囊（包醛氧化淀粉）百令胶囊生大黄慢性肾脏病的一体化防治（二）肾脏替代治疗肾移植血液透析腹膜透析慢性肾脏病的一体化防治肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植

慢性肾脏病的一体化防治慢性肾脏病的一体化防治ESRD慢性肾脏病慢性肾脏病的一体化防治全球透析人群的增长趋势人口分布透析人群分布发达国家20%90%其它80%10%

慢性肾脏病的一体化防治1999年全国透析移植登记我国CRF估测人数：33.16/百万人至1999年12月31日共有41755例透析患者1999年新进入透析治疗的CRF患者共19268例;年发病率为15.3/百万人其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%慢性肾脏病的一体化防治CKD相关的医疗费用的增长ESRDasa%ofMedicareTotalMedicareProgram$ESRDProgram慢性肾脏病的一体化防治慢性肾脏病的一体化防治慢性肾衰竭已成为全球卫生工作人士/肾脏专业人士共同关注的事件慢性肾脏病的一体化防治血液透析的适应症慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：GFR<10ml/min糖尿病肾病者：GFR<15ml/min慢性肾脏病的一体化防治无绝对的禁忌症

相对禁忌症心、脑血管功能不稳定：无法建立血管通路出血倾向或严重贫血其他：不合作；全身衰竭；晚期肿瘤慢性肾脏病的一体化防治透析前准备了解肾脏替代治疗的知识透析方法的选择提前做好透析通路的准备动静脉内瘘手术后至少应在1个月后开始透析治疗，最好在3-4个月后再行穿刺腹膜透析植管后2-4周再开始透析慢性肾脏病的一体化防治透析治疗选择合适时机开始透析治疗避免透析时机过晚，以致出现各种尿毒症严重并发症慢性肾脏病的一体化防治血液透析半透膜弥散（diffusion）：分子热运动产生的物质迁移现象（高浓度→低浓度）驱动力浓度差半透膜慢性肾脏病的一体化防治,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,弥散溶质的分子量、分子大小溶质的浓度梯度影响溶质弥散的因素膜的阻力（面积、厚度、膜孔密度、孔大小等）溶质的蛋白结合率血流速、透析液流速慢性肾脏病的一体化防治溶质的分子量与清除率溶质分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%

2-MG11,8000%慢性肾脏病的一体化防治水的清除：超滤跨膜压——水跨膜移动的主要动力

慢性肾脏病的一体化防治超滤影响水清除的因素：膜的通透性

超滤系数：单位时间和压力下透析器的脱水量K=(ml/hr.mmHg)跨膜压压力控制、容量控制透析液渗透压慢性肾脏病的一体化防治透析膜透析膜的分类未改良纤维素膜：铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜

三醋酸纤维素膜、聚乙二醇膜、血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚砜膜、乙基乙烯基甲醇膜透析器分类:

平板型、蟠管型、空心纤维型慢性肾脏病的一体化防治透析器的性能膜种类超滤系数（Kuf)：2.5-85ml/(h·mmHg)溶质清除率KoA（ml/min)：

在一定的血流速和透析液流速下，对某溶质的最大清除率KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)

尿素KoA﹥600——高效透析器膜面积：0.8-2.1m2预冲量：60-120ml（血路100-150ml)消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽慢性肾脏病的一体化防治血管通路慢性肾脏病的一体化防治血管通路临时性血管通路

留置导管、直接穿刺、动静脉外瘘永久性血管通路动静脉内瘘、人造血管瘘、带涤纶套隧道导管慢性肾脏病的一体化防治最常用的急性血管通路——静脉双腔导管适应症：急性肾功能不全的透析治疗慢性肾功能不全瘘未做或未成熟，病人需立即透析血液灌流和血浆置换CRRT

慢性肾脏病的一体化防治动静脉内瘘常用部位

（腕）桡-头静脉、（腕）桡-贵要静脉、（肘）肱-头静脉、（肘）肱-贵要静脉术式端-端端-侧侧-侧

慢性肾脏病的一体化防治血液透析抗凝慢性肾脏病的一体化防治血液透析抗凝

透析中发生凝血的机制血液与体外循环中各种物质表明接触导致：

血小板粘附、活化内源性凝血途径活化血栓形成加重因素：

低血流量高血色素水平高超滤率透析中输血胃肠外营养

慢性肾脏病的一体化防治血液透析抗凝全身抗凝

普通肝素低分子肝素：速碧林、克赛、法安明局部抗凝

体外肝素化无肝素

慢性肾脏病的一体化防治普通肝素抗凝机制：与抗凝血酶III结合，灭活II,IX,X,XI,XII半衰期：30－120min主要副作用：出血（高危患者中近50％）、瘙痒、血小板减少、高脂血症、骨质疏松和过敏

血小板减少（HIT）

I型：非免疫性，轻微，停用后可恢复

II型：抗体介导，5-10天引起严重血小板下降，不能自然缓解慢性肾脏病的一体化防治普通肝素抗凝持续给药法首剂：开始前5-15分钟，2000IU(50IU/kg)从AVF静脉端推入维持用药：500-2000IU/h从AVF动脉端持续滴入根据活化凝血时间（ACT）调整剂量

正常120-150s，透中延长80%，结束时延长40%血透结束前30-60分钟停止使用肝素脉冲给药法慢性肾脏病的一体化防治低分子肝素抗凝肝素降解而成，分子量4000-6000Da抑制Xa因子作用强，抑制IIa因子作用弱对血小板功能和血管通透性影响小出血危险性小极少引起血脂代谢紊乱和骨代谢异常半衰期长：克赛240min，法安明120min监测：抗Xa因子活性

出血倾向:无>0.4U/ml；有0.2-0.4U/ml慢性肾脏病的一体化防治用法给予负荷量：4000-6000U（60-80U/kg）适应症

中、高危出血倾向者；有血栓者低分子肝素抗凝慢性肾脏病的一体化防治体外肝素化适用于创伤、大手术后近期或活动性出血的病人鱼精蛋白中和试验——鱼精蛋白1mg：肝素100IU用法：动脉端持续输入肝素，静脉端按一定比例输注入鱼精蛋白每30-60分钟测定动、静脉端的凝血时间，调节肝素和鱼精蛋白的用量结束时可追加鱼精蛋白10-15mg，必要时4小时后重复一次，观察出血倾向（反跳现象）慢性肾脏病的一体化防治无肝素透析适应征：活动性出血，心包炎，凝血异常，血小板减少，颅内出血，近期手术，近期肾移植肝素盐水预冲管路设置高血流量盐水100－200ml冲，Q15－30min注意观察透析器凝血及静脉压、TMP避免透析中输血、血浆代用品及脂类代用品慢性肾脏病的一体化防治患者营养状况毒素清除率超滤充分性（达到干体重）血压控制贫血、酸中毒、电解质紊乱、骨病控制患者身心健康状况血液透析充分性的评估慢性肾脏病的一体化防治干体重定义：患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、达到液体平衡时的重量。临床定义：患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。高估干体重：容量负荷加重，造成高血压、左室肥厚、心衰及心血管死亡率低估干体重：出现透析中、透析间期的容量不足、甚至低血压慢性肾脏病的一体化防治溶质清除评价透析前血尿素、肌酐：还与营养状况、蛋白摄入和肌肉容积有关临床症状和体征：与毒素水平并不平行尿素下降率（URR）

URR=(1-透析后BUN/透析前BUN