休克的临床诊治

休克的临床诊治

休克

？血压下降？意识丧失？休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施一、休克概念休克是指在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭状态。危及生命的血流分布异常，导致不能提供和/或利用足够的氧，从而造成组织缺氧(2007年)。循环休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭，休克时存在氧代谢障碍，血乳酸增高（2014年）。休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克

心源性休克低血容量性休克

梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

二、休克分类临床常为混合型：相互重叠、转换休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期三、休克分期及临床表现

休克代偿期

主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快

休克失代偿期

主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

转向昏迷分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)休克不同时期的临床要点休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施1.症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少；2.血压改变；3.组织灌注不足证据：血乳酸升高。（组织灌注及氧和状态的恶化先于低血压的出现）

休克≠低血压血压不低≠无休克关键是早期诊断血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降血压降低是休克的晚期表现!四、休克的诊断

低灌注临床表现“三个窗”外周窗：皮肤（皮肤湿冷、血管收缩以及发绀，是最有价值的低血流动力学状态）

肾窗：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）

神经窗：神经系统（精神状态改变：反应迟钝、定向障碍及意识模糊）动脉血乳酸含量测量：休克常存在高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常可作为判断休克严重程度及预后，指导治疗参考指标。正常值0.5-1.8mmol/L---是死亡率的独立预测因子＞2mmol/L，死亡率15%＞5mmol/L，死亡率75%＞10mmol/L，死亡率95%

血乳酸各类型休克血流动力学特点

Swan-Ganz漂浮导管

病因CO（心输出量）PCWP（肺动脉楔压）SVR（外周血管阻力）心源性↓↑↑低血容量性↓↓↑分布性↑↓↓梗阻性↓↑↑

各类型休克血流动力学特点

PICCO监测

类型PCWP(肺动脉楔压)CVP(中心静脉压）CO（心输出量）SVR（外周血管阻力）低血容量性↓↓↓↑心源性↑↑↓↑感染性↓↓↑↓神经源性↓↓↓↓休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施

重要性

了解病情的严重程度指导治疗

判断抢救措施的效果五、休克的监测尿液皮肤甲床颈静脉粘膜脉搏神志周围静脉呼吸观察内容五、休克的监测一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量1.一般监测3）血压：

收缩压稳定在>90mmHg

脉压>30mmHg

有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg

提示血容量已补足2）肢体温度、色泽；1）精神状态：4）脉率：触及桡动脉，血压在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。

休克指数（SI）=脉率/收缩压

mmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，

血容量不足；>30ml/h，

休克纠正2.特殊监测01.中心静脉压（CVP5-12cmH2O）<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加>20cmH2O充血性心力衰竭反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态PCWP低：反映血容量不足（较CVP敏感）

PCWP增高：反映左心房压力增高，如急性肺水肿：CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿02.肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）

030405063)心输出量（CO）和心脏指数（CI）CO=心率x每搏心排出量（4-6L/min）CI（2.5-3.5L/min/M2）

休克时两者均下降6)动脉血气分析---判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgPH7.35-7.455)动脉血乳酸盐测定

4)凝血功能的监测

2.特殊监测休克概念目录休克分期及临床表现休克的诊断休克的监测休克分类休克的急救护理措施吸氧、机械通气建立静脉通道休克体位保持呼吸道通畅保暖抗休克裤使用病因分析对症处理急救措施六、休克的急救护理措施3241六、休克的急救护理措施1、休克体位：头部抬高20°～30◦下肢抬高15°～20◦2、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管尽量选择静脉留置套管针，常规16～18号留置针4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量6785六、休克的急救护理措施5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。6、体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温7、病因处理

需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生8、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。六、休克的急救护理措施5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。血管收缩剂血管扩张剂去甲肾上腺素（感染性休克首选）多巴胺间羟胺正性肌力药物1.α受体阻滞剂如：酚妥拉明等多巴酚丁胺西地兰左西孟达低血容量休克慎用2.抗胆碱能药如：阿托品等6785六、休克的急救护理措施5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。6、体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温7、病因处理

需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生8、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。六、休克的急救护理措施9、维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药10、预防感染严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足;如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能不全。以脓毒性休克液体治疗为例

急救Salvage

最基本BP、CO

优化Optimization

容量维持Stabilization

降阶梯Dccscalation

增加细胞供氧减少副损伤液体负平衡、停升压药四阶段论——SOSD液体也是药/毒副作用/适应症/禁忌症优化液体复苏：四阶段SOSD阶段时间目的液体复苏策略第一阶段S以“分钟”纠正休克快速输入液体第二阶段O以“小时”计保持组织灌注滴定式或补液试验第三阶段S以“天”计器官功能支持，减少并发症须零平衡或负平衡。一般维持最少液体量第四阶段D数天或数周器官功能恢复移除累积体内的液体，尽可能通过口服来实施入量管理患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。40分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120次/分，血压70/50mmHg并进行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。案例分析1、患者现出现何种情况?2、如果患者休克，请问是何种类型，处于休克哪个期，你的依据是什么?3、请按紧急程度，给出什么护理措施?血压偏低，且持续下降，腹腔有不凝血，明显是有出血的现象；患者失血，回心血量减少，每搏量下降，为保证心排血量，所以出现心率代偿性增快；失血过多导致微循环障碍