骨折后康复课件

骨折后康复内容提要骨折概念及分类骨折愈合过程骨折的临床治疗骨折引起的功能障碍及原因骨折康复的机制及作用骨折的康复评定骨折康复治疗骨折康复的介入时机功能锻炼的方式骨折的分期康复肢体功能康复的主要目标常见骨折的康复要点3骨折的概念及分类骨或骨小梁的连续性和完整性中断成为骨折（Fracture）骨骺发生分离也属骨折骨折的成因暴力作用直接暴力：暴力直接作用的部位发生骨折间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌肉收缩使肢体受力部位的远处发生骨折积累性劳损长期、反复、轻微的直接或简介外力集中作用于骨骼的某一点上使之发生骨折骨骼疾病：病理性骨折骨折分类是否与外界连通闭合骨折开放骨折损伤程度不完全骨折完全骨折骨折分类管状骨骨折横断骨折斜行骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌顿骨折压缩骨折骨骺分离7骨折段移位成角侧方短缩分离旋转8骨折的临床表现局部表现一般体征肿胀、瘀斑、压痛、功能障碍等。专有体征畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感全身表现休克、发热骨折的影像学检查骨折的X线检查：能发现体格检查难于发现的损伤可以确定骨折的类型和移位CT和MRI：常用于某些特定部位的检查，如脊柱骨折、髋臼骨折等骨折临床愈合的标准局部标准局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛影像学标准X线片显示骨折线模糊有连续骨痂通过骨折线功能标准骨折临床愈合的标准功能标准解除外固定后能满足以下要求：上肢能向前平局1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30不；连续观察2周骨折处不变形影响骨折愈合的因素全身因素年龄健康局部因素骨折的类型和数量骨折部的血供软组织损伤感染软组织嵌入治疗不当反复手法复位切开复位过度牵引固定不确实清创不当功能锻炼不当常见骨折愈合时间估计上肢时间(月)下肢时间(月）锁骨骨折1~1.5股骨颈骨折3~6肱骨外科颈骨折1~1.5粗隆间骨折2~2.5肱骨干骨折1~2股骨干骨折2~3肱骨髁上骨折1~1.5胫腓骨骨折2~2.5尺、桡骨骨折1.5~2踝部骨折1~1.5桡骨下端骨折1~1.5跖骨骨折1~1.5掌、指骨骨折0.5~1骨折的临床治疗的正确观点固定与活动相结合骨与软组织并重局部与全身兼治医疗措施与患者的主观能动性密切配合缪鸿石-《康复医学理论与实践》17骨折的临床治疗目的：使骨折获得愈合，尽最大可能恢复损伤部位的解剖和功能。基本原则（步骤）：复位（Fracturereduction）固定（Fixation）功能锻炼（Dirigation）骨折的临床治疗：

复位标准：解剖复位与功能复位解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系对位、对线完全良好功能复位指由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者骨折的临床治疗：

复位标准：解剖复位与功能复位功能复位必须遵守的标准：旋转、分离移位必须完全纠正；缩短移位：成人下肢骨折不应超过1cm，上肢不应超过2cm；成角移位：与关节活动方向一直的成交在骨痂改造塑形中能自行纠正；而侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。侧方移位：长骨干横骨折，对位至少应达1/3；干骺端骨折不少于3/4骨折的临床治疗复位：闭合复位切开复位骨折固定：外固定：外固定器、外展架内固定骨折的临床治疗功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分是促进骨折愈合、防止并发症及尽早恢复患肢功能的重要条件也是骨折后康复的主要内容22骨折引起的功能障碍及原因关节内及关节周围粘连创伤性关节炎骨折畸形愈合或不愈合发育障碍组织损伤肌肉萎缩、粘连、变形，废用性肌萎缩神经障碍关节内及关节周围粘连多见于：关节内或邻近关节部位的损伤超关节固定时间较长原因：渗出物和纤维蛋白沉积----纤维性粘连；关节囊、韧带、周围肌肉、肌腱挛缩24关节活动受限骨折和身体其他部位的关节活动受限机理制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩出血、渗出致关节内机化、粘连关节内软骨营养供应障碍关节损伤、疼痛创伤性关节炎邻近关节的创伤在晚期出现的关节退行性病变。早期----表现为创伤性滑膜炎；晚期----直接造成功能障碍原因：关节面不平整造成的机械磨损载荷传导的紊乱骨折畸形愈合及不愈合畸形愈合带来的功能障碍包括：关节活动障碍肢体各关节之间运动不协调平衡失调和步态失常肌肉作用的削弱或变质发育障碍骨骺部位的损伤，如骨骺骨折、骨骺分离等均有可能直接影响到该部位骨骺的早闭；神经损伤、肌肉粘连或挛缩也可能会引起相应部位的肢体发育障碍发育障碍的结果：患肢缩短骨端畸形组织损伤复合损伤、严重开放性损伤等造成某些组织的缺损；难以通过手术重建缺损组织，从而遗留功能障碍某些组织缺损则完全无法重建29废用性肌萎缩骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩机理制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢疼痛抑制脊髓神经冲动的传出神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤30肢体肿胀局部血循障碍引起肢体肿胀机理外伤性炎症反应组织出血、体液渗出肌肉收缩作用（唧筒所用）消失局部静脉、淋巴管回流骨折康复的机制和作用骨折康复促进肿胀消退减少肌肉萎缩防止关节粘连僵硬促进骨折愈合提高后期手术效果促进肿胀消退机理：外伤性炎症反应组织出血、体液渗出肌肉收缩作用（唧筒所用）消失局部静脉、淋巴管回流因此，在局部复位、固定的基础上，逐步进行适量的肌肉收缩，恢复其唧筒作用，可有助于血液循环，促进肿胀消退。减少肌肉萎缩的程度逆转由于骨折、固定，肢体废用而引起的肌肉萎缩；使大脑始终保持对有关肌肉的支配，而无需在固定解除后重新建立这种关系。防止关节粘连、僵硬逆转由于不运动，静脉和淋巴淤滞、循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白质在关节皱襞和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连不运动还可引起固定范围以外的关节僵硬早期进行未固定关节的充分自主活动，固定范围内肌肉的等长收缩，有助于避免关节粘连和僵硬促进骨折愈合促进局部的血液循环，是新生血管加速成长；通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触；运动有助于完成恰当的塑形；关节内骨折也可以通过早期有保护的关节运动而得到塑形提高功能障碍后期手术效果部分严重的关节粘连需要采用松解术进行治疗以改善功能；恰当的术前、术后康复治疗是保证手术取得成功的重要因素37骨折后常见的康复问题损伤后炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍骨强度降低关节稳定性减弱整体机能下降ADL下降心理障碍康复评定-注意事项诊断或评价应建立在详细了解病史、全面检查患者的基础上正确地做出判断；切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估；骨折诊断包括部位、骨折的性质、移位程度，有无合并症等康复评定----内容骨折愈合情况关节活动度肌力肢体长度及周径感觉功能ADL能力40康复治疗的基本作用促进血肿和渗出物的吸收促进骨痂形成和重塑预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力41骨折康复治疗目的采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复。康复治疗的原则在不影响骨折固定的前提下，早期进行软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩，肌腱挛缩和骨质疏松；未经固定的关节应早期活动，以维持其正常功能；康复治疗原则为消除肿胀，控制疼痛，减少肌肉痉挛，应注意局部处理；在复位固定稳妥的情况下，尽早进行功能训练，以期早日完满地恢复功能功能训练（康复治疗）功能训练是受伤肢体肌肉和关节活动功能的训练；功能训练的范围：包括被固定的局部肌肉及其上、下端关节的训练；也包括未被固定的肢体远端及锦缎肌肉和关节的训练康复治疗方式选择的原则促进骨折愈合为前提恢复和改善生理功能为中心循序渐进，贯穿于治疗的全过程医患密切合作、患者主动参与康复治疗方式选择的原则促进骨折愈合为前提恢复和改善生理功能为中心循序渐进，贯穿于治疗的全过程医患密切合作、患者主动参与根据具体骨折选择对骨折有利的活动，控制不利于骨折愈合的活动能使骨折断端紧密接触的活动是有利的；引起骨折断端旋转、成角、分离的活动都是不利的康复治疗方式选择的原则促进骨折愈合为前提恢复和改善生理功能为中心循序渐进，贯穿于治疗的全过程医患密切合作、患者主动参与根据骨折发生部位的主要生理功能选择：上肢—手的运用下肢—负重和行走脊柱—使人直立、维持躯干平衡上肢功能锻炼的主要目标上肢的主要功能是手的运动上肢各关节的运动都与手的使用有关上肢任一关节运动的受限，都会影响手的作用的发挥关节功能一旦不能充分恢复，应尽可能以各关节的功能位为中心扩大活动范围屈肘vs伸肘下肢功能锻炼的主要目标下肢的主要功能是负重和行走负重要求各关节保持充分的稳定行走不但要求关节稳定性，还必须具备一定的活动范围实现行走还需要强有力的臀大肌、股四头肌和小腿三头肌考虑我国人民的生活劳动习惯—充分下蹲功能训练应从骨折复位固定后开始，贯穿于治疗的全过程活动幅度及次数—根据骨折愈合的临床过程和骨折的稳定程度，循序渐进、逐步发展活动次数由少到多活动范围由小到大负重量由轻到重康复治疗方式选择的原则循序渐进，贯穿于治疗的全过程在医务人员指导下进行充分调动患者的主观能动性说明治疗的意义和目的；详细介绍治疗、训练的方法，使其掌握训练要领鼓励树立信心、接触顾虑康复治疗方式选择的原则医患密切合作、患者主动参与康复治疗的基本方法物理治疗良好的姿势体位：功能位被动活动：人工/器械（CPM）主动活动理疗作业治疗协调性功能位是指能使肢体发挥最大功能的位置是依据该部位功能的需要综合考虑而得出的一种位置肢体受伤后手骨折、外周神经损伤等，一般需固定在功能位置，功能位关节功能位肩关节外展45~75°，前屈30~45°，外旋15~20°肘关节屈肘90°尺桡关节前臂中立位腕关节背屈30°，略尺侧偏髋关节屈曲5°左右，或完全伸直膝关节屈曲10°~15°，小儿全伸踝关节足尖垂直向前，足外缘和小腿垂直成90°被动活动具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用适用于肢体尚不能随意活动时，帮助消除肿胀、缓解肌肉痉挛、维持和改善关节活动度，为主动活动做准备被动活动-注意事项从远端关节开始，不仅限于单方向活动，要做多方向活动；动作缓慢、柔和而有力，并有一定节律性；逐步增大关节活动范围；禁止冲击性或暴力性牵拉，以免产生新损伤注意在无痛或微痛的范围内进行被动活动的实施按摩：损伤部位以远的肢体进行按摩，帮助消除肿胀、解除肌肉痉挛关节的被动活动：预防肌肉粘连、关节挛缩和畸形的发生起动与加强：在主动运动的开始给予助理以弥补肌力的不足；在被动活动达到最大限度时，给予部分外力阻力以扩大运动范围被动活动的实施挛缩肌腱的被动牵张：通过逐渐增加的、重复的、缓和的被动牵拉，使以发生挛缩的肌腱展长僵硬关节的手法治疗（手法关节松动）：用手法撕断瘢痕组织持续被动运动（continuouspassivemotion,CPM）的应用：主要使关节的活动度增加，但不可能增强肌力持续被动运动（CPM）CPM的适应证关节内骨折坚强内固定术后骨干及干骺端骨折坚强内固定术后外伤后功能障碍松解后类风湿性关节炎滑膜切除术后急性化脓性关节炎切开引流术后CPM的适应证关节外挛缩或粘连松解干骺端截骨坚强内固定后关节成形术后肌腱重建韧带术后CPM应用的注意事项CPM是用以维护关节的活动范围、预防关节挛缩发生的工具CPM的起用时间应在手术后麻醉尚未失效之前需要一定的起始运动速率：45秒/周期运动幅度应逐渐增加治疗不短于1周注意无痛原则主动活动活动的全过程均由患者自主完成的功能训练方式作用：既能增强和恢复肌力也可防止关节僵硬应选择不增加、或减弱骨折端应力的锻炼方式，避免任何可能引起骨折端剪切力、成角或扭转应力的活动等长收缩等长收缩可促进骨折端紧密的接触、克服分离趋势维持骨折复位后的位置防止侧方移位及成角预防肌肉萎缩及增强肌力因此，常用于骨折早期的功能训练主动运动中“重力”的应用顺重力运动：在肌力微弱时，利用肢体重力的协同作用带动锻炼的方式目的是为了扩大关节活动范围逆重力运动：抵抗肢体重力进行肌肉收缩训练目的是为了增强肌力抗阻运动主动活动方式的一种用于肌力4级以上患者的肌力增强训练其他物理治疗紫外线：促进钙质沉积、镇痛红外线、蜡疗：促进血液循环、软化瘢痕组织（一般用作手法治疗前的辅助治疗）音频电、超声波疗法：软化瘢痕、松解粘连按摩：促进血液循环、松解粘连68康复治疗的适应证各种类型的骨折开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性骨折延迟愈合骨科处理同时加强康复治疗69康复治疗的适应证与禁忌证禁忌证局部炎症、病理性骨折暂缓功能锻炼关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理70骨折康复治疗的开始时机应尽可能的早一般是骨折得到复位固定后即可开始石膏固定已干牵引已安装好已施行内固定术病情稳定者未固定的肢体和关节都要每天定时、定量的进行主动充分的活动，促进新陈代谢，防止肌肉萎缩和关节僵直。骨折愈合过程与康复治疗分期外伤性炎症恢复期骨痂形成期骨痂成熟期临床愈合期骨性愈合、塑形期一期康复二期康复康复治疗的分期一期康复：外伤炎症期----骨痂成熟期伤后1~2星期至骨折临床愈合（约伤后2~3个月）二期康复：临床愈合器----塑形期从骨折临床愈合到骨痂改造塑形完毕（一般从伤后2~3个月到1年以上）一期康复问题肿胀与疼痛是主要的症状和体征外伤性水肿液产生必然伴随血液外渗到软组织中水肿液、组织液在软组织中发生机化，形成纤维瘢痕组织，进而限制这些软组织的活动矛盾现象？骨折愈合需要保持骨折端不动直至愈合软组织需要保持活动以防纤维化、活动受限一期康复目的促进局部血液循环，加速肿胀消退（前2周）预防肌肉萎缩和粘连避免骨质疏松及关节僵硬75一期康复的重要性和开始时间此期康复尤为重要，可以明显减轻骨折后的不良影响，也为二期康复创造了良好的基础在骨折复位并进行固定或牵引2~3d后，局部损伤反应开始减退，即可开始康复治疗76一期康复方法

固定区域肌肉的等长收缩训练固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩肌肉收缩应有节奏缓慢进行，尽最大力量收缩、然后放松，交替进行每日2~3次，每次约5~10分钟运动时骨折部位的上、下关节保持固定不动股骨骨折股四头肌舒缩踝关节跖屈、背伸前臂骨折握拳、伸指提肩动作腕、肘关节活动等长收缩范例髋、膝关节活动78康复方法

非固定关节主、被动训练固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练在关节所具有的各个活动平面上进行，逐渐增加活动范围和运动量，避免影响骨折断端的稳定性每日2~3次，每个活动轴位10~20次。尤其要加强易发生挛缩关节的活动如肩关节外展、外旋，掌指关节屈伸和踝关节背伸等活动79康复方法

非固定关节主、被动训练关节内骨折固定3~4周后，可每日短时取下外固定物，受累关节进行短时间、不负重的主动活动，以逐步增加关节活动范围然后再予以固定，每日1~2次，活动幅度及重复次数逐渐增加局部夹板固定时，关节的主动活动可提前至伤后半月，活动量也应逐渐增加80康复方法

维持正常活动尽可能保持正常活动对于维持机体整体功能水平具有重要的作用如未受伤肢体的正常活动，尽早起床站立、负重行走，即使是下肢骨折者也应努力拄拐或扶持物体起立必须卧床的病人特别是年老体弱者，要做卧位保健体操81康复方法-理疗温热疗法：传导热疗（蜡疗）、辐射热疗（红外线、光浴）超短波疗法或低频磁疗：使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现音频电或超声波疗法：减少瘢痕与粘连82骨折的二期康复准确判断骨折愈合情况根据骨折部位、程度、年龄以及复位和固定的方式合理选择功能训练方式骨折后肢体正常使用的条件：骨愈合足够的肌力一定范围的关节ROM二期康复目标消除残存肿胀软化和牵伸挛缩的纤维组织增加关节活动范围增强肌力重新训练肌肉的协调性和灵巧性84关节活动度练习轻度的关节活动受限主动、助力和被动锻炼。关节存在较牢固的挛缩和粘连时关节持续牵引理疗温热疗、音频电疗因可放松挛缩粘连的组织，软化瘢痕，在锻炼前和牵引中配合使用能增强练习效果。其他：关节松动术、间断固定、麻醉下手法松动85肌力训练如无周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤，肌力多在3级以上，应进行抗阻练习。肌力练习应和关节活动度练习同时进行。其他物理治疗紫外线：促进钙质沉积、镇痛红外线、蜡疗：促进血液循环、软化瘢痕组织（一般用作手法治疗前的辅助治疗）音频电、超声波疗法：软化瘢痕、松解粘连按摩：促进血液循环、松解粘连87作业治疗以恢复ADL能力及工作能力为目的随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增加肢体动作的复杂性和精确性练习，以恢复其实用功能。上肢着重于完成各种精细动作的练习。下肢着重于正常负重和行走的练习。88骨折康复治疗的注意事项熟知患者全部病情，定期进行关节活动范围和肌力评定。确切掌握骨折最新愈合状况，以评估断端的牢固程度。康复治疗必须循序渐进，逐渐加量。密切观察骨折局部的情况禁忌暴力关节活动范围练习应和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致关节损伤。做好宣教工作肘部骨折肱骨髁上骨折髁间骨折内、外髁骨折桡骨颈骨折尺骨鹰嘴骨折肘部骨折常用固定方式：肘部骨折康复方案2周内：握拳、提肩活动2~4周（拆除外固定前）：腕关节背伸、掌屈活动肩关节摇摆、划圈4~6周拆除外固定后：继续肩关节、腕关节活动肘关节屈伸活动作为重点肘部骨折后肘关节训练卧位训练：肘部骨折后肘关节训练坐位训练立位训练股骨干骨折股骨干骨折的治疗非手术治疗：完全性股骨干骨折均为非稳定性骨折，常需持续牵引；手术方法：股骨上1/3或中上1/3：髓内针股骨中1/3或中下1/3：加压钢板股骨干骨折康复康复重点：预防膝关节伸膝装置粘连尽早开始股四头肌练习和膝关节功能练习术后次日即可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动、髌骨被动活动骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动股骨骨折畸形愈合应采取手术矫正：股骨干骨折成角畸形>15度旋转畸形>20度缩短畸形>2.5cm骨科与康复的关系康复医学综合协调地应用各种