流行性脑脊髓膜炎患者的护理

流行性脑脊髓膜炎患者的护理【概述】流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis，meningococcalmeningitis）简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，主要经呼吸道传播，冬春季多见。临床表现为突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征阳性，重症病人可出现感染性休克和脑实质损害。部分病人可暴发起病，迅速死亡。【病原学】脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰氏染色阴性球菌，呈肾形，多数凹面相对成对或四联排列。无芽胞、不活动，但有荚膜，根据其荚膜多糖抗原的不同，可分为13个血清群（A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L），90%以上是由前三群引起。脑膜炎球菌为专性需氧菌，在巧克力、血培养基、卵黄培养基上生长良好，而在普通培养基上基本不生长。该菌对干燥、寒冷、湿热、阳光、紫外线及一般消毒剂敏感；含自溶酶，在人体外容易自溶而死亡，留取标本后需及时送检并迅速接种。人是本病唯一的宿主，脑膜炎球菌存在于病人和带菌者的鼻咽部、血液、脑脊液和皮肤黏膜瘀点中。细菌裂解后释放内毒素而致病。【流行病学】（一）传染源为带菌者及病人。本病隐性感染率高，因无症状，不易被发现，是重要的传染源。（二）传播途径病原菌主要通过咳嗽、打喷嚏等借空气飞沫传播；但密切接触如同床睡觉、接吻、怀抱等对2岁以下的婴幼儿仍可能传播。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后对本菌群可获得持久免疫力，对其他菌群有短暂的交叉免疫力。5岁以下儿童，尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。（四）流行病学特征全球、全年散发，但在温带地区可有地方性流行，冬春季发病居多。我国流脑的发病率持续下降，但近年来，有上升趋势。【病因及发病机制】（一）发病机制病原菌从人体鼻咽部侵入，在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者，部分表现为轻微的上呼吸道感染症状而获得持久免疫力。少数病人因细菌毒力强、机体抵抗力低等原因，细菌侵入局部毛细血管和小动脉而进入血液循环，形成菌血症，可无明显的症状或出现少量的皮肤出血点。极少数病人发展为败血症。细菌通过血脑屏障侵犯脑脊髓膜，释放内毒素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状，重者脑疝形成，迅速死亡。细菌释放的内毒素可引起循环障碍和休克。另外，脑膜炎球菌内毒素更易激活凝血系统导致DIC及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克，导致多器官功能衰竭而死亡。【病因及发病机制】（二）病理变化上呼吸道感染阶段，主要为上呼吸道黏膜充血、水肿、渗出；败血症期主要为血管内皮损伤，血管周围出血，血管壁炎症、坏死和血栓形成，临床表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑，肺、心、胃肠道等可有广泛出血。脑膜炎期主要为脑膜和脊髓膜血管内皮细胞在炎症介质的作用下发生充血、出血、水肿和坏死；血管通透性增加，大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部化脓性炎症和粘连可引起视神经、展神经、动眼神经、听神经等损伤。暴发型脑膜炎病变主要在脑实质，引起脑组织缺氧、变性、水肿、充血、出血、坏死。【临床表现】潜伏期最短1天，最长7天，一般为2～3天。根据病人病情不同可分为4种类型。（一）普通型最常见，约占发病者的90%。1.前驱期（上呼吸道感染期）主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛、全身不适等，持续1～2天。2.败血症期突起畏寒、寒战、高热，体温迅速升至40℃以上，头痛及全身肌肉酸痛，呕吐，食欲减退，精神萎靡，意识淡漠等。少数病人出现关节炎或关节痛。70%以上的病人皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑。本期持续1～2天。3.脑膜炎期除高热及其他中毒症状外，出现剧烈头痛、频繁喷射性呕吐、烦躁不安及脑膜刺激征阳性，重者谵妄、抽搐及意识障碍等。部分囟门未闭的婴幼儿前囟膨隆，张力增大。本期持续2～5天。4.恢复期病人体温降至正常，神志清楚，精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑消失或结痂愈合。神经系统症状消失，脑实质损害征象好转。病人多在1～3周内治愈。【临床表现】（二）暴发型儿童多见，起病急，病情凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命。分为三型。1.休克型急性起病，寒战、高热或体温不升，头痛、呕吐，严重的中毒症状，精神萎靡。短期内出现全身皮肤瘀点、瘀斑并迅速融合成片，瘀斑中间可出现坏死。病人面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，呼吸急促。多无脑膜刺激征。如不及时抢救，病情可迅速恶化。2.脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损害，病人高热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍，迅速陷入昏迷。颅内压增高，脑膜刺激征阳性，锥体束征阳性，严重者出现脑疝，导致中枢性呼吸衰竭。【临床表现】3.混合型病死率高达80%，可先后或同时出现休克型与脑膜脑炎型的临床症状。（三）轻型病人出现轻微上呼吸道感染症状，皮肤黏膜上可见散在少量的出血点。少数病人可出现脑膜刺激征，脑脊液变化不明显，咽拭子培养出脑膜炎双球菌。（四）慢性败血症型此型不多见，主要见于成年病人。病程可迁延数月。表现为反复出现畏寒、发热，皮肤瘀点、瘀斑或皮疹，常伴有关节疼痛，少数病人出现脾大、脑膜炎、肾炎等，每次发作可持续1～6天。需反复做血培养或皮肤瘀点涂片。【实验室及其他检查】（一）血常规检查白细胞总数增高明显，达（10～20）×109/L甚至更高，中性粒细胞计数升高为主，可达80%～90%，如并发DIC，血小板计数显著下降。（二）脑脊液检查疾病早期，脑脊液外观无变化，随着病情进展，可出现脑脊液压力增高，外观浑浊甚至呈脓性改变；白细胞计数显著升高，超过1000×106/L，以多核细胞为主；脑脊液中蛋白质水平显著增高、糖及氯化物明显减少。【实验室及其他检查】（三）病原学检查病原学检查为本病的确诊依据，主要有两种方法。1.涂片检查取脑脊液或皮肤瘀点处组织液进行涂片检查，前者阳性率约60%，后者阳性率约为70%，具有重要的早期诊断价值。2.细菌培养取血液、脑脊液或皮肤瘀点处组织液进行培养，但阳性率低，需在抗菌治疗前采取标本，标本需保暖、及时送检。（四）免疫学检查用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、免疫荧光法、酶联免疫吸附、反向间接血凝试验等测定脑脊液和血液中的脑膜炎双球菌特异性抗原，阳性率可达90%以上，主要用于早期诊断。【诊断要点】（一）流行病学资料在冬春季发病，1周内有流脑病人密切接触史或当地有此病流行。（二）典型的临床特征突起高热、剧烈头痛、呕吐，意识改变，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性。（三）实验室检查外周血白细胞和中性粒细胞计数显著增高，脑脊液检查压力增高且符合化脓性脑膜炎的表现。细菌培养出脑膜炎奈瑟菌可确诊。【治疗原则】（一）普通型1.病原治疗一旦高度怀疑流脑时，在30分钟内应给予抗菌治疗，早期、足量应用细菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物。常用药物为青霉素与头孢菌素。（1）青霉素：耐药少，可首选。因不易透过血脑屏障，需大剂量使用，成人800万U/次，每8小时1次。儿童20万～40万U/kg，分3次加入5%葡萄糖液中静脉滴注，疗程5～7天。（2）头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌有良好的抗菌效果，易通过血脑屏障（头孢哌酮除外）。首选头孢曲松钠，12岁以上儿童和成人剂量为2g，儿童50～100mg/kg，每12小时静脉滴注一次，疗程为7天。2.对症治疗高热时物理降温，必要时药物降温。惊厥抽搐者使用镇静剂，如地西泮0.25～0.5mg/kg肌肉注射或静脉注射。有颅内压增高时，使用20%甘露醇1～2g/kg快速静脉滴注脱水治疗，如有必要每4～6小时可重复使用。但需警惕肾功能损害。【治疗原则】（二）暴发型流脑的治疗1.休克型（1）迅速抗休克治疗：①补充血容量，常用液体为低分子右旋糖酐和5%碳酸氢钠（以5ml/kg计算）。②及时纠正酸中毒，用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，可提高心肌收缩力，改善微循环，防止DIC。③使用血管活性药物，在扩容、纠正酸中毒处理后，休克仍未纠正时可使用血管活性药物。首选山莨菪碱，成人每次10～20mg静脉注射，儿童每次0.5～1mg/kg，15～30分钟一次，当病人面色红润、四肢转暖、血压回升后逐渐减量停药。也可用多巴胺、间羟胺等药物。④有心衰症状时使用强心药物，必要时使用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状、加强心肌收缩力、抑制血小板聚集等。氢化可的松成人200～500mg/d，儿童8～10mg/kg每天静脉注射，休克纠正后及时停药，一般不超过3天。（2）在抗休克治疗的同时，及早、足量应用有效抗菌药物治疗病原菌。（3）DIC的治疗：休克与DIC可相互促进，故需早期使用肝素治疗，剂量为0.5～1mg/kg，4～6小时可重复使用一次，以减少凝血后出血，有助于纠正休克。应用肝素时，根据凝血时间调整剂量，要求凝血时间维持在正常值的2.5～3倍为宜。当病人高凝状态纠正后，应输入新鲜血液或血浆及维生素K，以补充被消耗的凝血因子和血小板。【治疗原则】2.脑膜脑炎型减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝及呼吸衰竭。（1）病原菌治疗：同休克型脑膜炎的治疗。（2）减轻脑水肿、降低颅内压：及早发现脑水肿，及时应用脱水剂，常用20%甘露醇（用法同前），亦可用甘露醇与50%葡萄糖液交替使用，必要时还可使用白蛋白、呋塞米、肾上腺皮质激素等。（3）预防与处理呼吸衰竭：在积极治疗脑水肿的同时，保持病人呼吸道通畅，予以氧气吸入；中枢性呼吸衰竭时，予以可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，必要时行气管插管或气管切开。3.混合型治疗此型病人病情复杂且严重，积极抗休克治疗的同时预防和治疗脑水肿，二者兼顾但有所侧重。同时进行积极有效的抗菌治疗。【常用护理诊断/问题】1.体温过高与脑膜炎球菌感染导致败血症有关。2.组织灌注无效与内毒素导致微循环障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐及摄入不足有关4.潜在并发症：惊厥、脑疝、呼吸衰竭。5.皮肤完整性受损与内毒素损伤皮肤血管内皮、意识障碍有关。6.有受伤的危险与意识障碍、惊厥有关。【护理措施】（一）一般护理1.隔离发现病人，就地隔离治疗。2.休息病人绝对卧床休息，治疗护理操作集中进行，尽量减少对病人的刺激，避免诱发惊厥。3.饮食进食清淡易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，需静脉补充液体和电解质，保持病人营养供给。（二）病情观察密切观察病情变化，监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、皮肤情况等，有无抽搐、惊厥先兆，记录出入液量。当病人出现意识障碍、烦躁不安、剧烈头痛、喷射性呕吐、脉搏减慢、血压升高等时，提示有脑水肿、颅内高压；当病人出现双侧瞳孔不等大时，提示有脑疝可能。【护理措施】（三）症状、体征的护理1.呼吸衰竭的护理严密监测病人生命体征、意识状态，尤其是呼吸的频率、节律和深度。予以氧气吸入；准备好抢救用物及药品：吸痰器、气管插管或气管切开包、呼吸兴奋剂、呼吸机等。对痰液黏稠不易咳出或无力咳嗽的病人，给予翻身拍背、雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅；出现呼吸衰竭时，使用呼吸兴奋剂。必要时配合医生气管插管或气管切开，行机械通气。2.皮肤瘀点、瘀斑的护理观察病人皮肤瘀点瘀斑的部位、程度、范围、进展或好转情况。保护病人皮肤，勿在瘀点、瘀斑部位进行穿刺。如局部破溃，用无菌生理盐水清洗，涂抗生素软膏保护，防继发感染。嘱病人勿搔抓瘀点、瘀斑处，剪短其指甲并包裹，防抓破皮肤而感染。3.其他有颅内压增高的病人，卧床时适当抬高床头；行腰椎穿刺的病人，需去枕平卧4～6小时；意识障碍的病人呕吐时，头偏向一侧，防误吸或窒息；昏迷病人，保持床单位清洁平整，内衣裤柔软、宽大，定时翻身、拍背，使用气垫床、局部保护等，预防压力性损伤；对烦躁不安的病人应拉起床挡，必要时约束，或使用镇静剂，防坠床。有尿潴留的病人，及时予以导尿术，防止病人躁动而引起颅内压增高。【护理措施】（四）用药护理1.使用青霉素者，需密切观察病人有无青霉素过敏反应，尤其是过敏性休克。2.使用甘露醇脱水时，需快速静脉输入。密切观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔的变化，呕吐有无缓解或消失，脑膜刺激征表现有无改善；同时注意监测病人电解质情况。3.使用肝素预防DIC时，需密切观察病人有无过敏反应或出血情况，监测病人的凝血功能。（五）心理护理对于神志清楚而病情重的病人，利用集中治疗护理的时间，与病人交流，加强心理支持，鼓励病人树立战胜疾病的信心。【护理措施】（六）健康指导1.疾病预防指导加强病人及家属的卫生宣教，搞好环境和个人卫生，室内通风换气，勤晒衣被，经常消毒儿童玩具。流行期间尽量不到人多的地方；体质虚弱者，外出戴口罩；对密切接触者可使用复方磺胺甲[插图]唑口服进行预防。流行季节前对流行区6个月至15岁的易感人群应用脑膜炎球菌多糖体菌苗进行预防接种，可明显降低发病率。流脑的密切接触者及家庭内密切接触的儿童可用药物预防并医学观察7天。2.疾病知识指导向病人及家属介绍流脑的相关知识，如发病原因、临床过程、预后等。指导病人及家属坚持切实可行的功能锻炼、按摩等，以减少脑神经损害、肢体运动障碍、失语、癫痫等后遗症的发生。提高病人自我管理能力，以提高其生活质量。【小结】流行性脑脊髓膜