肝硬化护理查房介绍

护理查房江津津护理查房内容概要1.病例回顾，护理查体

2.疾病的相关知识

3.护理诊断和护理措施

4.健康教育病史回顾1.一般资料：

34床，周锦欣，女，汉族，20个月。

2.家长主诉：患儿发热一天，呈中高度热，有畏寒寒战，服退热剂可退。日解黄色稀糊样便一次。3.病史：患儿因“发热一天”于2014.8.23入院，既往与2013.2.26因“胆道闭锁”于南京儿童医院行胆道重建术，有肝硬化病史，有食管静脉曲张病史，患儿于昨天无明显诱因下出现发热，呈中高度热，有畏寒寒战，服退热剂可退，昨来我院门诊就诊，静滴喜炎平一天，无好转，拟“上呼吸道感染”收住院。4.既往史：否认家族遗传病史，胆道闭锁术后，有肝硬化病史及食管静脉曲张病史。

病史回顾实验室检查：

1.肝功能示：（2014-8-247:55:48）总胆红素：62.3umol/L、直接胆红素：60.4umol/L、丙氨酸氨基专酶：已复132U/L、天冬氨酸氨基转移酶：已复311U/L、总蛋白：47.9g/L、白蛋白：30.6g/L、肌酸激酶同工酶：63U/L、钾：3.34、钠：135.2、钙：2.07mmol/L、肌酐：29umol/L、（提示有胆道梗阻，电解质紊乱，肝脏及心肌受损）2.血常规示：（2014-8-2310:51:08）淋巴细胞百分比：22.7%、中性粒细胞百分比：74.8%、白细胞：5.04×10^9/L、血小板：56×10^9/L、红细胞：3.84×10^12/L、血红蛋白：108g/L、红细胞压积：0.327、C反应蛋白：68.5mg/L

（C反应蛋白较入院明显升高，考虑有细胞感染）

2014-8-24急查血糖：1.02umol/L（明显偏低）病史回顾

2014.8.24.13:45患儿又起高热，最高温度达39.3度，伴寒战。

8.24.14:26患儿高热不退，考虑胆道炎症存在，家长要求去南京儿童医院进一步治疗，医嘱予以出院。入院诊断和相关治疗1.入院诊断：（1）上呼吸道感染（2）胆道闭锁术后（3）肝硬化2.相关治疗：一级护理，病重，半流饮食；给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染、补液支持、还原型谷胱甘肽及能量合剂保肝降酶等对症治疗；护理查体生命体征：T38.1℃，RH112次/分，R24次/分一般情况：神志清楚，面色正常，呼吸平稳，精神反应差皮肤黏膜：无黄染视诊：腹部膨隆，肝肋下3cm,上腹部可见一长约20cm手术疤痕。触诊：脾肋下未触及。叩诊：移动性浊音阴性听诊：肠鸣音活跃肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的

（临床表现）

慢性肝病一(多)种病因肝硬化的定义相关定义1.肝病面容：皮肤干枯，面色黝暗无光泽2.肝掌：手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红3.蜘蛛痣：是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。4.脾亢:晚期出现脾肿大，伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。肝硬化的病因

病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病

肝硬化的临床表现代偿期——症状轻、缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大失代偿期——症状显著1.肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着肝硬化的临床表现失代偿期——症状显著2.门静脉高压（三个主要特征）脾大：晚期可出现脾亢WBC、红细胞计数侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现肝硬化的临床表现肝硬化的并发症

肝硬化治疗的基本原则代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症胆道闭锁病因

近年发现：

1.第一次排出的胎粪常是正常色泽，提示早期的胆道是通畅的。个别病例在出现灰白色粪便之前，大便的正常颜色可以持续2个月或更长时间，肝门区域的肝内胆管亦是开放的。以上现象提示，管腔闭塞过程是在出生之后发生和进展的。

2.特发性新生儿胆汁郁积的组织学特征具有多核巨细胞性变，有的病例曾作多次肝脏活组织检查，先为新生儿肝炎，后发展为胆道闭锁，尤其在早期（2-3个月前）作活检者。

3.从肝外胆道闭锁病例所取得的残存胆管组织作病理检查，往往发现有炎性病变，此概念是新生儿肝炎与胆道闭锁属于同一范畴，是一种新生儿梗阻性胆道疾病，可能与遗传、环境和其他因素有关。因而，胆道闭锁与新生儿肝炎两者的鉴别非常困难，且可以同时存在或者先为肝巨细胞性变而发展为胆道闭锁。原发病变最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持续存在数年之久。因此母亲可为慢性携带者，可经胎盘传给胎儿，或胎儿吸入母血而传染在病毒感染之后，肝脏发生巨细胞性变，胆管上皮损坏导致管腔闭塞，炎症也可产生胆管周围纤维性变和进行性胆道闭锁。胆道闭锁临床表现

胆道闭锁的典型病例婴儿为足月产，大多数并无异常，粪便色泽正常，黄疸一般在生后2-3周逐渐显露，有些病例的黄疸出现于生后最初几天当时误诊为生理性黄疸。粪便变成棕黄、淡黄米色，以后成为无胆汁的陶土样灰白色。但在病程较晚期时偶可略现淡黄色。尿色较深将尿布染成黄色。黄疸出现后，通常不消退且日益加深，皮肤变成金黄色甚至褐色，可因瘙痒而有抓痕有时可出现脂瘤性纤维瘤，但不常见。个别病例可发生杵状指或伴有发绀。肝脏肿大，质地坚硬脾脏在早期很少扪及，如在最初几周内扪及肿大的脾脏，可能是肝内原因随着疾病的发展而产生门静脉高压症。在疾病初期婴儿全身情况尚属良好，但有不同程度的营养不良，身长和体重不足时常母亲叙述婴儿显得兴奋和不安。疾病后期可出现各种脂溶性维生素缺乏现象，维生素D缺乏可伴发佝偻病串珠和阔大的骨骺。由于血液动力学状况的改变，部分动静脉短路和周围血管阻力降低在心前区和肺野可听到高排心脏杂音。食管静脉曲张的病因

食管静脉曲张对于中国人有特殊的意义，因为我国是乙肝第一大流行国，很多患者最终都进入了肝功能衰竭的肝硬化期。由于肝脏主要的血供来源之一的门静脉系统压力过高，导致它的功能异常。原本应该汇入这个系统而回流至心脏的静脉血液无法流入，淤积在管腔里就使静脉异常的扩张而且不能回缩至正常（静脉壁没有弹性，血液多了就会扩张，失去正常的管径，这是它跟动脉的主要区别之一。），也就是所谓的曲张。汇入门静脉系统的血液的来源包括食管静脉、脐静脉和痔静脉，这些血管扩张就会形成相应部位的静脉曲张，也就是食管静脉曲张、肚脐附近的静脉扩张（在肝硬化腹水的病人肚子上能看得出来，就是那些像水蛇一样的蓝色的很粗的血管）以及痔疮（痔静脉在肛门一带）。食管静脉曲张的临床表现

食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血。如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压。上呼吸道感染定义

上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。上呼吸道感染病因1.上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。

2.各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，从而诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。上呼吸道感染的临床表现根据病因和病变范围的不同，临床表现可有不同的类型：

1.普通感冒

2.急性病毒性咽炎或喉炎

3.急性疱疹性咽峡炎

4.咽结膜热

5.细菌性咽-扁桃体炎护理诊断体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关

有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、高热惊厥。焦虑：与患儿生病有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏：与家长缺乏疾病相关知识有关有感染的危险：与肝硬化有关体温升高：与上呼吸道感染有关护理诊断护理措施——体液过多护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：

1.告知患儿家属卧床休息，减少患儿肝脏负荷。

2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便

3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食

4.保持口腔清洁。

5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。

6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。

7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：

1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，避免进食生冷刺激性食物。

2.限制钠水的摄入。

3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。

4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。

5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。护理措施——营养失调低于机体需要量

护理目标：患儿活动耐力增加护理措施：

1.告知家长让患儿卧床休息，保持充足的睡眠和休息。

2.与患儿家长一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。

护理措施——活动无耐力护理措施——有皮肤完整性受损的危险护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施：

1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。

2.协助患儿家长做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。

3.保持患儿会阴部及臀部皮肤清洁干燥。

4.给患儿勤翻身，保持床单及衣服整洁。

5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。

6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。护理措施——潜在并发症护理目标：使患儿意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常；患儿住院期间不发生高热惊厥。护理措施：

1.评估患儿意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施

2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。

3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。

4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。

5.监测体温，预防高热惊厥，指导患儿家长识别体温异常的早期表现。护理措施——体温升高护理目标：患儿体温控制在正常范围护理措施：监测体温，体温超过38.5度时给予物理降温或遵医嘱给予退热剂，观察记录用药效果，出汗后及时给患儿用温水擦净汗液，更换衣服。护理措施——焦虑护理目标：使患儿家长的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。

护理措施：

1.加强与家长的沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。

2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。

健康教育1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.心理指导护理评价

1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻.2.患儿营养状况是否改善。

3.患儿活动耐力是否增加。

4.有无皮肤破损和感染

5.是否发生并发症

6.患儿生命体征平稳谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：