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文档简介

儿科病史采集•用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如:“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。2.主诉3．现病史注意以下几点:①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括:持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。•病历的主要部分。详细描述此次患病的情况,包括主要症状、病情发展和诊治经过

。要特别

4．个人史•(1)出生史:母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。它食物的时间、品种及数量,进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。•(2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养,以何种乳品为主,配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加其理发育两方面。常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。•(3)生长发育史:包括体格生长和神经心5，既往史•(1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。•(2)预防接种史:对常规接种的疫苗、均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。染病患者；如有,则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。•

家族中有无遗传性

、过敏性或急慢性传

6.家族史接触史,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的

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