儿童哮喘简课件

52.8%50.6%全国儿科哮喘防治协作组，第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，中华儿科杂志2013；51（10）:729-735

我国城区儿童哮喘患病率较10年前显著增加哮喘定义可变的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状的病史可变的气流受限异质性疾病慢性气道炎症喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状常伴可变的呼气气流受限异质性疾病慢性气道炎症气道高反应性症状反复发作常在夜间和(或)凌晨发作或加剧中国儿童2016版GINA2016版2016版中国指南儿童哮喘:临床特点非特异性症状典型症状的特征喘息、咳嗽、气促、胸闷

（可见于哮喘和非哮喘性疾病）诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露等反复发作性：遇到诱因时突然发作或呈发作性加重;时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药物通常能缓解症状，可有明显缓解期症状2016版中国指南儿童哮喘:临床特点哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音,但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时,可出现“沉默肺”,此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征,甚至危及生命。体征2016版中国指南儿童哮喘:临床特点肺功能两大显著特征:可变性呼气气流受限和气道反应性增加。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断（但对哮喘的诊断并非必须，GINA2016）。湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可能性。特应质哮喘诊断:年龄段划分1.2016新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为≥6岁和＜6岁。分类理由:1.≥6岁儿童，气道管径及结构与成人接近，肺泡数量增多接近成人水平并功能基本完善2.≥6岁儿童可配合及胜任肺功能检查3.≥6岁儿童的反复喘息多与atopy有关，早期一过性喘息者基本自愈4.厘清基层医师哮喘儿童年龄分类概念。2.重点阐述<6岁儿童喘息的临床特点及与哮喘关联性，该年龄组儿童哮喘诊断的线索，强调并非所有喘息都是哮喘。对于<6岁喘息儿童的临床评估要重视喘息发作频度和严重度,尤要重视抗喘药物疗效在诊断中的价值。2016版指南：6岁2008版指南：5岁VS6岁以下儿童喘息的分类哮喘表型Martinez分类

早期一过性喘息、非特应性喘息、IgE相关喘息Brand分类

多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息SteinRT,Thorax,1997;52:946-952BrandPL,EurRespirJ,2008;32:1096-1110TucsonChildrensRespiratorystudyNeverwheezeTransientearlywheezeLate-onsetwheezePersistentwheeze51.5%19.9%15.0%13.7%“从未喘息”:出生至生后6岁从未喘息“从未喘息”:出生至生后6岁从未喘息“从未喘息”:出生至生后6岁从未喘息“从未喘息”:出生至生后6岁从未喘息Tucson研究中喘息表现特点学龄前喘息儿童%（no）,6岁时（总n=826）各类型主要危险因子6岁时诊断哮喘，%（n）6岁时诊断支气管炎，无哮喘，%（n）6岁时皮肤试验（+），%（n,检测数）从未喘息51.5（425）--33.8（317）早期一过性喘息19.9（164）母亲吸烟--38.4（125）晚发性喘息15（124）除感冒外的鼻炎，母亲哮喘，男性患儿22.5（28）25（31）55.7（97）持续性喘息13.7（113）湿疹，除感冒外的鼻炎，母亲哮喘，男性患儿，母亲吸烟46（52）22.1（25）51.1（90）中国儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关,常在夜间和(或)凌晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征新旧指南的阐述基本相同符合第1～4条者，可以诊断为哮喘。中国儿童哮喘诊断标准具备典型的临床症状或体征无典型的临床症状或体征者（2016版指南）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促或胸闷同时应至少具备以下一项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善:给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周[1]，FEV1增加≥12%；(2)支气管激发试验阳性[2]；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%[3]。08版指南对比：[1]支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后[2]与08版比：少了运动激发试验阳性[3]08版指南监测时间为1-2周，变异率≥20%为什么是13%？研究显示，PEFR日间变异率95%CI上限：成人9%、儿童12.3%，所以：EXCESSIVE：成人＞10%、儿童＞13%FromBrouwerAF,BrandPL.Asthmaeducationandmonitoring:Whathasbeenshowntowork.PaediatrRespirRev.2008;9:193-9咳嗽变异性哮喘（CVA）（中国16版）诊断依据（以下1～4项为诊断基本条件）:1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测2周)≥13％6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性CVA是中国儿童慢咳最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现08版指南：监测时间为1-2周，，变异率≥20%新增<6岁儿童的哮喘诊断线索喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗喘治疗有效,但停药后又复发。第5条为2016年指南新增内容类似于哮喘的临床表现生长不良症状始于婴儿期呕吐伴呼吸道症状持续喘息哮喘控制药物治疗无效杵状指听诊有局灶体征症状与典型刺激物不相关

如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗,并定期评估治疗反应,如治疗4～8周无明显疗效,建议停药并作进一步诊断评估。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估.新旧指南共同点:大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。儿童喘息的诊断性治疗和评估方法中国2016版指南中国2008版指南哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测过敏状态检测气道炎症指标检测或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量（PEF）,连续监测2周[1]。疑诊哮喘儿童肺通气功能降低肺功能检测肺通气功能未见异常支气管舒张试验支气管激发试验如患儿支气管舒张试验阳性、或支气管激发试验阳性；或PEF日间变异率≥13%[2]均有助于确诊。与08版指南对比：[1]2008版指南PEF监测时间为“连续监测1～2周”[2]2008版指南PEF诊断标准为“≥20％”。此外，2016版指南强调：肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊断时)、治疗后3～6个月(获得个人最佳值)以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。2016版指南过敏状态检测对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,以了解患儿的过敏状态,协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。2016版指南强调:过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。一般认为,对特应性个体,皮肤试验（+）、血Eos↑及血IgE水平升高均能有效反映。Burrows及同事报告（1989）哮喘与年龄-、性别-调整的血IgE水平相关,与皮肤试验结果无关。荷兰Mensinga等研究血Eos↑与慢咳、支气管炎发作、呼吸困难有关,而Eos↑同时皮肤试验（+）则与持续喘息及哮喘发作有关。Tollerud等的研究（21-80岁）外周血Eos↑与哮喘及痰液增加有关,外周血Eos↑是咳嗽及痰液增加的独立指征。常见慢性呼吸综合征分类血IgE血Eos皮肤试验哮喘及其他偶发性喘息↑轻度↑（-）咳嗽及咳痰综合征↑↑（+/-）枯草热（AR）↑－(+)粗略分为三类,彼此可有重叠气道炎症指标检测嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值,但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。2016版指南强调了“连续监测”的重要性2016新版指南对于气道炎症检测指标的说明更为具体。诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。FeNO检测:1.FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。2.目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标。3.也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>50ppb提示ICS短期治疗反应良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。儿童哮喘急性发作时,根据诱导痰,可分为三种细胞类型儿童急性哮喘中无“寡粒细胞”这一细胞类型。非Eos型22%Eos型43%Eos/N混合型35%非Eos型22%Eos型43%非Eos型22%Eos型43%定义:非Eos型:<2.5%EosEos型:>2.5%EosEos/N混合型:>2.5%Eos同时N>54%FeNO与EOS性气道炎症相关性高Sensitivity100Sputumeosinophilcount(%)MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因

特发性过敏、肺功能、气道高反应、FeNO与不同喘息表型的关联研究喘息表型特应性肺功能6岁时AHRFeNO3岁6岁出生时6-8岁4岁6-8岁Tuscon研究早期一过性喘息持续性喘息迟发性喘息–↑↑–↑↑↓––↓↓–ALSPAC研究早期一过性喘息持续性早期喘息中间发作的喘息持续型喘息迟发性喘息––↑↑↑––↑↑↑↑↓↓↓↓↓↓↓↑↑↑↑↑––↑↑↑PIAMA

研究早期一过性喘息中间发作的喘息持续性喘息迟发性喘息–↑–↑↑↑↑↑↓↓↓↓↓–↑↑↑–↑↑↑–↑↑↑SWS

研究早期一过性喘息持续性早期喘息中间发作的喘息迟发性喘息持续性喘息––↑↑↑––↑↑↑–↓––↓––––↓–––––––↑↑↑↑注:箭头（↑↓）的方向和数量代表实验结果与喘息表型的关联程度，负号（-）表示两者无关联，空白栏表示未进行相应实验。FeNO低水平

FeNO中水平*FeNO高水平

>12岁FeNO值<25ppb25-50ppb>50ppb<12岁FeNO值<20ppb20-35ppb>35ppb炎症类型非嗜酸性气道炎症谨慎解读嗜酸性气道炎症药物选择ICS治疗效果不佳不建议用ICS可试用ICS治疗建议使用ICS其它可考虑因素焦虑/过度换气心脏病COPDGERD非嗜酸性粒细胞哮喘鼻窦炎声带功能障碍囊性纤维化原发性纤毛运动障碍(FeNO<5ppb)过敏原暴露水平较高感染也是症状恶化的原因之一变态反应性哮喘过敏原暴露水平较高感染也是症状恶化的原因之一混和性炎症表现的COPD嗜酸性粒细胞支气管炎吸烟患者的FeNO水平偏低Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.按痰及FeNO指导的治疗的评价按FeNO治疗，可中等度改善哮喘症状（ATS2011）痰指导的治疗:推荐用于开展此项技术的中心接受治疗的中-重度哮喘患者（A）。（GINA2015）痰指导的治疗：推荐用于开展此项技术的中心接受治疗的中-重度哮喘患者（A）。（GINA2015）16版中国指南儿童哮喘诊断和病情监测评估的

新增内容胸部影像学检查支气管镜检查哮喘临床评估工具胸部影像学检查哮喘诊断评估时,在没有相关临床指征的情况下,不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童,怀疑哮喘以外其他疾病时,依据临床线索所提示的疾病选择性进行胸部X线平片或CT检查。支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童,经规范哮喘治疗无效,怀疑其他疾病,或哮喘合并其他疾病时,应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。哮喘临床评估工具此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估。临床常用的哮喘评估工具有:哮喘控制测试(ACT)等，应根据患儿年龄和就诊条件选用合适的评估工具，定期评估。性别年龄过去12月在无感冒或流感情况下出现喘息过去12月有多少次喘息发作过去12月因喘息影响活动的程度是否因喘息发作导致患儿气短过去12月是否有因运动或大笑、啼哭、激动而致喘息或咳嗽过去12月是否因接触螨、草、宠物等是否曾有湿疹父母是否曾有喘息、哮喘或毛支炎性别年龄1-3岁喘息/咳嗽患儿5年后哮喘的预测工具（测试题）哮喘分期的对比2016版指南与2008版指南对于哮喘分期的定义相同突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持

3个月以上。哮喘分级的对比用于评估疗效,指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘控制水平分级用于评估疗效，指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据哮喘急性发作严重度分级评估哮喘急性发作病情，指导紧急治疗哮喘控制水平分级及以往对比2016版指南较08版指南删除了“肺功能”评估项哮喘控制水平分级及以往对比2016版指南较08版指南删除了“肺功能”评估项16版中国儿童指南

哮喘预后不良的未来危险因素评估01以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。02哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。03未启动ICS治疗或ICS使用不当是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。04频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。哮喘控制水平分级以往对比2008版指南16版指南不再使用哮喘严重程度分级（16版,新阐述）轻度持续性哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘中度持续哮喘使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘重度度持续哮喘需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘2016版指南哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评价分级。哮喘的严重程度并不是固定不变的,会随着治疗时间而变化。临床哮喘严重程度的评级回顾性评估概述级别与特征建立在经数月最低水平的药物应用达到控制者数年-数月内程度会有变化轻度哮喘中度哮喘重度哮喘step1/2可控制（缓解药物prn,LD-ICS/LTRA单一治疗）

step3可控制（ICS+LABA或其他治疗）step4/5可控制（HD-ICS+LABA，有/无其他治疗）GINA2016:≥6岁儿童哮喘严重程度分级

更新理由对哮喘严重度的评估应该包括当前疾病的严重度及其对治疗的反应先前有关哮喘严重度分级方法的主要缺陷是:对于预计病人需要何种治疗和对治疗的反应如何，其应用价值不大应以达到哮喘良好控制所需的治疗程度进行分级。轻度哮喘是在低级别治疗下达到良好控制重度哮喘是需要高级别治疗维持良好控制甚至仍然不能达到良好控制，例如第4级治疗。GlobalInitiativeforAsthma.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2016.日本2014版儿童哮喘分度已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定（日本,2014）不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度不考虑目前治疗层级,仅根据患者症状判定的严重度2016版指南哮喘急性发作严重程度分级

新增16版指南不再将“气短、体位、呼吸频率、辅助呼吸肌活动及三凹征、奇脉、PEF占正常预测值或本人最佳值的百分数、PaO2、PaCO2”列入<6岁儿童的分级标准2016版指南哮喘急性发作严重程度分级16版指南不再将“呼吸频率、奇脉、PaO2、PaCO2”列入≥6岁儿童的分级标准2008版指南哮喘急性发作严重程度分级16版指南不再使用2016版指南新增:难治性哮喘难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。定义难治性哮喘诊断和评估的基本程序1.判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度。2.判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况。3.判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素。4.与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断。5.反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。难治性哮喘的发病机制胃食管反流变应原或其它因子持续存在鼻窦炎引起的哮喘潜在的肺部感染对平喘药物的“耐药”患者依从性差特应性哮喘儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘的防治原则哮喘控制治疗应尽早开始长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗和非药物治疗相结合(16版新增)哮喘治疗的目标1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动,包括运动能力3.维持肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡16版指南和08版指南对于哮喘治疗目标的说明一致。儿童哮喘的治疗方案快速缓解症状（如平喘、抗炎治疗）

防止症状加重和预防复发（如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑）做好自我管理强调基于症状控制的哮喘管理模式（图1）,避免治疗不足和治疗过度,治疗过程中遵循"评估－调整治疗－监测"的管理循环（图2）,直至停药观察基于症状控制的哮喘管理模式间歇用药持续治疗适时评估调整方案学龄前儿童哮喘维持期阶梯式分级治疗2016GINAcycleofasthmacare

图2≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案08版指南：1.中高剂量ICS加LABA2.中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱3.中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱16版新增16版新增≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

非药物干预-哮喘防治教育-环境控制（图3）缓解药物（依据症状按需使用）代表:β2受体激动剂抗炎药物（持续使用，适时调整剂量）代表:ICS及白三烯调节剂药物干预哮喘的非药物干预措施

图3<6岁儿童哮喘的长期治疗方案08版指南：中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱对于<6岁儿童哮喘的长期治疗,强调最有效的治疗药物依然是ICS16版新增单用中高剂量ICS者,尝试在3个月剂量减少25~50%单用低剂量ICS能达到控制,可改用每天1次给药联合使用ICS和LABA者,先减少ICS约50%,直至达到低剂量才考虑停用LABA如使用最低剂量病人的哮喘维持控制,并且1年内无症状反复,可考虑停药＜6岁儿童控制治疗方案每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗疗程和剂量调整建议长期控制方案的选择注意:升级前必须检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素，以及诊断的准确性等以往未经治疗的初诊哮喘患儿参考哮喘控制水平，选择第2、3或4级治疗方案每1~3月审核治疗方案，根据病情控制情况适当调整接受规范治疗的患儿哮喘控制不良升级或强化升级（越级）治疗直至达到控制哮喘控制，维持至少3个月治疗方案可考虑降级,直至确定维持哮喘控制的最小剂量≤5岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级

（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）首选控制

治疗方案

每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&由专家评估次选控制

治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA联用LTRA增加ICS使用频率联用间歇性ICS缓解治疗方案按需使用SABA（所有儿童）2016GINA.GINA2016:哮喘降阶及停药方案D出现哮喘发作征象及时使用吸入型速效β2受体激动剂症状未能有效缓解或症状缓解维持时间<4h

症状缓解前往医院就诊16版中国指南:儿童哮喘急性发作的居家处理建议使用压力定量气雾剂（单剂给药，连用三剂）经储雾罐或雾化吸入方法给药GINA：SABA是首选治疗，立即治疗并使用最可及的方式给药儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适初始治疗方案,并连续评估对治疗的反应,在原治疗基础上进行个体化治疗。初始评估

病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、血氧饱和度、PEF或FEV1、重症患儿测动脉血气以及其他必要的检查）初始治疗

氧疗使血氧饱和度>0.94雾化（或pMDI+储雾罐）吸入速效β2受体激动剂，1h内每20分钟一次*3次（可联合使用抗胆碱能药物/高剂量ICS）。无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素、或为严重发作，则给与全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、血氧饱和度、PEF或FEV1、其他必要检查08版指南：≥0.95;GINA:94%-98%16版中国指南:儿童哮喘急性发作的医院处理轻度和中度

PEF>预计值或个人最佳值的60%

体格检查：中度症状、辅助呼吸肌活动和三凹征治疗氧疗每1-4小时联合雾化吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物重复使用ICS

如有改善，继续治疗1-3小时重度和危重度病史：高危患儿体格检查：在休息时出现重度症状三凹征明显

PEF≤预计值或个人最佳值的60%

初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物静脉硫酸镁静脉茶碱类药物重新评估观察评估疗效观察评估疗效16版新增08版指南：60-80%08版指南：考虑使用全身性糖皮质激素08版指南此处为“＜”较08版指南，删除了：1.“全身性糖皮质激素”2.“考虑静脉使用糖皮质激素”GINA将重新评估的结果分为“轻中度”、“重度”、“致命性”哮喘。GINA轻中度哮喘评估指标说话成句喜欢坐或躺无情绪激动呼吸频率增加无辅助呼吸参与脉率在100-120bpm之间氧合在90-95%之间PEF>50%预计值GINA重度哮喘评估指标：说话不成句拱形坐姿情绪激动呼吸频率>30c次/分辅助呼吸肌参与心率>120次/分氧饱和度<90%（吸空气时）PEF≤50%预计值或个人最佳值GINA重度哮喘评估指标：说话不成句拱形坐姿情绪激动呼吸频率>30c次/分辅助呼吸肌参与心率>120次/分氧饱和度<90%（吸空气时）PEF≤50%预计值或个人最佳值GINA重度哮喘评估指标：说话不成句拱形坐姿情绪激动呼吸频率>30c次/分辅助呼吸肌参与心率>120次/分氧饱和度<90%（吸空气时）PEF≤50%预计值或个人最佳值疗效良好

末次治疗后症状缓解持续60min以上体格检查：正常

PEF≥70%

无呼吸窘迫血氧饱和度＞0.94回家处理

减少按需吸入β2受体激动剂的使用频度吸入糖皮质激素部分病例可短期给予口服糖皮质激素教育患儿

正确用药认真执行诊疗计划定期随访治疗1-2小时内疗效不完全

病史：高危患儿体格检查：轻至中度症状

PEF＜70%

血氧饱和度改善不明显收住院

氧疗吸入β2受体激动剂+

抗胆碱能药物静脉硫酸镁静脉茶碱类药物检测PEF\血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度病情进行性加重

病史：高危患儿体格检查：重度症状、嗜睡、烦躁、意识模糊

PEF<33%PaCO2>6kPaPaO2<8kPa（吸空气时）收住重症监护病房

氧疗每1-4小时吸入β2受体激动剂吸入抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉茶碱类药物考虑静脉使用β2受体激动剂考虑气管插管和机械通气静脉硫酸镁缓解病情加重出院

如PEF≥预计值或个人最佳值的70%，维持用口服/吸入型药物缓解08版指南：＞0.9516版新增08版指南：无改善16版新增08版指南：＜30%16版新增较08版指南,删除了“全身性糖皮质激素”08版指南：“持续吸入β2受体激动剂+抗胆碱能药物”GINA出院前评估：症状改善，无需SABAPEF改善，且>60%-80%最佳预计值呼吸空气时氧饱和度>94%家庭治疗资源充足哮喘急性发作的初始评估对比病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、血氧饱和度、PEF或FEV1.重症患儿测动脉血气以及其他必要的检查）症状轻度重度意识改变无焦虑，神志不清，昏昏欲睡血氧饱和度>95%<92%讲话方式能成句说单字脉搏<100次/分>200次/分（0-3岁）>180次/分（4-5岁）中心型紫绀无近似出现喘息强度可变胸廓可不活动16版中国指南GINA2016血氧饱和度测定需在氧疗或使用支气管舒张剂前儿童哮喘治疗的常用药物治疗儿童哮喘的常用药物控制药物糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂（LABA）茶碱缓解药物速效吸入β2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药物:抗过敏药物相较于2008版指南，2016年版中控制药物已经没有抗过敏药物的体现其他哮喘常用药物还包括:抗菌药物、免疫调节剂、中药。（16版及08版指南均有提及）。儿童哮喘治疗的缓解药物SABA作用机制兴奋支气管平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用制剂沙丁胺醇，特布他林给药途径吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者吸入SABA—儿童哮喘急性发作的一线药物给药条件剂量及频次不良反应首选雾化吸入,也可使用pMDI经储雾罐吸药。注意事项雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重＞20kg,每次5mg；第1小时可每20分钟一次，以后根据治疗反应调整给药间隔。（静脉应用）易出现心律失常，低血钾等严重不良反应。使用时严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。首选雾化吸入，也可使用pMDI经储雾罐吸药。16版指南删除了“如无条件使用吸入型LABA,可使用肾上腺素皮下注射。”全身性糖皮质激素全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。给药途径用法用量（急性发作期）注意事项口服泼尼松或泼尼松龙，1-2mg/kg/d,疗程3-5天效果良好，但不适用于依从性差或危重患儿。静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d，或琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg/次，根据病情可间隔4-8小时重复使用疗程不超过10天时，可无需减量直接停药。适用于依从性差、不能口服或危重患儿吸入雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每6-8小时一次。早期应用大剂量ICS吸入可能有助于哮喘急性发作的控制，但病情严重时无法替代全身性ICS。全身激素3-4h起效。不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法16版新增长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患儿尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。否则应避免长期使用。（16版指南对于用药注意事项的说明更具体）日本儿童哮喘急性发作的GCS全身给药方案即使患儿为中度发作,凡下列之一者即应尽早静脉激素-长期治疗中处于Step3及以上-过去1年中有因哮喘急发住院者-有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者HamasakiY,AllergologyIntern,2014;63:335-356吸入抗胆碱能药物SAMA是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。药理作用增加支气管舒张效应适应症尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应及早联合使用。给药条件雾化，也可给予SAMA气雾剂吸入。体重≤20kg，异丙托溴铵250μg/次；体重＞20kg,异丙托溴铵500μg/次，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。

药物剂量(急性发作期)

08版指南此处仅述：“异丙托溴铵250-500μg/次”，16版对于药物剂量的说明更具体。新旧指南的给药方式相同。硫酸镁药物及剂量硫酸镁25-40mg/kg/d(≤2g/d),分1-2次，加入葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20ml以上），酌情使用1-3d。不良反应及处理不良反应包括一过性面色潮红、恶心等。处理方式：静注10%葡萄糖酸钙拮抗。适应症（16版）初始治疗无反应伴持续低氧血症或治疗1h后肺功能FEV1仍低于60%者可考虑使用静脉用硫酸镁。新旧指南对于“硫酸镁在哮喘急性发作时的应用”的阐述相同08中国指南:有助于危重哮喘的缓解，安全性好茶碱注意事项治疗时需密切观察，监测心电图、血药浓度哮喘急性发作时不推荐静脉使用茶碱。当哮喘发作经上述药物治疗不能有效控制时，可考虑酌情使用。药理作用平喘效应弱于SABA，治疗窗窄已口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注或采用间歇给药法，每6-8小时缓慢静脉滴注4-6mg/kg.药物及剂量一般用法：氨茶碱负荷量4-6mg/kg(≤250mg),缓慢静脉滴注20-30min,继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7-1mg/kg/h，24h≤20mg/kg.同GINA16版新增同GINA茶碱药代学:药物清除的影响因素BarnesPJ,AJRCCM,2013;188(8):901-906

增加清除

减少清除P450酶诱导药物（利福平、苯巴比妥、卡马西平、乙醇）P450酶抑制药物（西咪替丁、EM（用量减半）、氟喹诺酮、别嘌呤醇、齐留通、氟伏沙明、苯妥英、氟康唑、酮康唑、阿昔洛韦、利托那韦、地尔硫卓、维拉帕米、雌激素、己酮可可碱、IFN-α）吸食（烟草、大麻）充血性心力衰竭高蛋白-低碳水化合物饮食肝病用量减半烤肉肺炎儿童（1-16岁）病毒感染疫苗（流感疫苗）高碳水化合物饮食老年人儿童哮喘治疗的长期控制药物ICS—哮喘长期控制的首选药物临床应用控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。不良反应ICS—哮喘长期控制的首选药物长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药1～2周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间。每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇或按需使用者。长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。有研究显示，在哮喘患儿病毒性上呼吸道感染早期给予高剂量ICS可减少口服激素的需要，API阳性、反复喘息的学龄前儿童在呼吸道疾病早期给予短期高剂量（预干预）ICS可取得与长期低剂量ICS吸入相似的效果，但必须注意反复高剂量ICS吸入的潜在不良反应。16版新增>6岁儿童常用ICS的每日剂量换算

(中国16版)布地奈德,中国16版和08版剂量无差别,与GINA2016版相同,是ICON的一倍。16版:<6岁儿童ICS每日低剂量GINA2016:≤5岁儿童ICS每日低剂量药物每日低剂量（mcg）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德MDI+储雾罐200布地奈德（雾化）500丙酸氟替卡松100环索奈德160糠酸莫米松未在小于四周岁的儿童组研究曲安奈德未在此年龄组研究儿科ICS每日低剂量药物ICON（μg）GINA（mcg）中国16版指南中国08版指南≤5岁＞12岁6-11岁＜6岁≥12岁6-12岁＞5岁≤5岁二丙酸倍氯米松HFA100100100-20050-100100100-20050-100200-500100-200布地奈德100200(pMDI+储雾罐)200-400（DPI）100-200（DPI）200(pMDI+储雾罐)200-400（DPI）100-200（DPI）200-600100-200布地奈德（雾化）250500250-500500（雾化悬液）无详细资料250-500（雾化悬浊液）（雾化悬液）250-500环索奈德8016080-160（HFA）80氟尼缩松500氟尼缩松HFA160糠酸氟替卡松HFA100未在≤4岁组实验100（DPI）n.a(DPI)糠酸莫米松100110-220110曲安奈德400400-1000400-800ICON:吸入型类固醇物质，以上为起始量（低剂量）。中等剂量一般为低剂量的2倍，大剂量一般为低剂量的4倍（偶见3倍者:氟尼缩松、曲安奈德）Nikolaos.G,etal.Allergy.2012august;68(8);976-997.儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>6岁在按压气雾剂前或同时缓慢地深吸气(30L/min)，随后屏气5~10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄缓慢地深吸气或缓慢潮气量呼吸同上，尽量选用抗静电的储物罐，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗08年：7岁08版：缓慢地深吸气（30L/min或3-5s）随后屏气10s08版：“同上，需重复多次吸药”白三烯调节剂分类白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯合成酶（5—脂氧化酶）药理作用非激素类抗炎药，抑制气道平滑肌中的白三烯活性，预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。LTRA临床应用单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用预防运动诱发性支气管痉挛，对<6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效。常用制剂

孟鲁司特片（≥15岁，10mg,每日一次;6-14岁,5mg，每日一次；2-5岁，4mg，每日一次）孟鲁司特颗粒剂（4mg）可用于1岁以上儿童分类08版：LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。吸入型LABA（16版中国指南）常用制剂

沙美特罗，福莫特罗适应征主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥6岁儿童哮喘的联合控制治疗,福莫特罗起效迅速,也可以按需用于急性哮喘发作的治疗注意事项不应单独使用LABA。ICS+LABA具有协同抗炎和平喘作用,临床多联合使用主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥6岁儿童哮喘的联合控制治疗，福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗不应单独使用LABA。ICS+LABA具有协同抗炎和平喘作用，临床多联合使用目前有限的资料显示了6岁以下儿童使用LABA的安全