肿瘤急症处理专家讲座

肿瘤急症处理：

江跃全-肿瘤医院胸外科肿瘤急症处理第1页肿瘤急症概念:肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者,因为肿瘤扩散与转移,更易发生各式各样急症。恶性胸腔积液腹腔积液上腔静脉综合症肿瘤急症处理第2页何谓胸腔积液？胸腔内液体过多。（换言之,任何原因造成胸腔内液体产生过快或吸收降低,使胸膜腔内液体增多,即产生了胸腔积液。简称胸水。）Definition

Apleuraleffusionisanaccumulationoffluidbetweenthelayersofthemembranethatlinesthelungsandchestcavity.肿瘤急症处理第3页肿瘤急症处理第4页胸水循环动态平衡（500-1000ml／24h）产生:壁层体循环毛细血管渗漏性胸膜（半透膜）回吸收:壁层淋巴管微孔类似于机体任何间质腔

肿瘤急症处理第5页肿瘤急症处理第6页肿瘤急症处理第7页肿瘤急症处理第8页肿瘤急症处理第9页胸腔积液怎样形成？动态平衡被打乱胸膜毛细血管内静水压胸膜通透性（渗透）胸膜毛细血管内胶体渗透压壁层胸膜淋巴回流受阻损伤（trauma）肿瘤急症处理第10页胸水原因.mp4肿瘤急症处理第11页引发胸腔积液原因？感染,炎症外伤乳糜胸低蛋白心衰肿瘤1.肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液38%～53%2.其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液主要原因肿瘤急症处理第12页恶性胸腔积液症状、体征晚期肿瘤表现:大部分患者多为肿瘤晚期恶病质表现，如体重下降、消瘦、乏力、贫血等胸腔积液表现:进行性加重呼吸困难、胸痛和干咳患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失肿瘤急症处理第13页恶性胸腔积液检验

胸液性质检验？（1）常规检验：恶性胸腔积液普通为渗出液。渗出性胸腔积液特点是蛋白含量超出3g/100ml或比重超出1.018。（2）细胞学检验：在癌性胸腔积液病人中，阳性率可达60%。（3）胸膜活检：癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率到达60%～90%。肿瘤急症处理第14页肿瘤急症处理第15页肿瘤急症处理第16页肿瘤急症处理第17页肿瘤急症处理第18页确定胸腔积液后，深入需要做什么？区分漏出液还是渗出液漏出液渗出液（transudate）（exudate）外观透明,不凝色深,混浊,凝比重<1.018>1.018细胞数<500x106/L>500x106/L蛋白质（Pr）<30g/L>30g/L肿瘤急症处理第19页渗出液Light标准:Pr25g/L-30g/L,符合以下任一项即为渗出液:1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限2/3Pleuralfluid/serumprotein>0.5Pleuralfluid/serumLDH>0.6orabsolutevalue>2/3uppernormalserumlimit肿瘤急症处理第20页胸部CT检验能够清楚地显示胸腔内液体存在以及液体量多少。仰卧位时,液体积聚在胸腔背侧,能够见到肺脏被压缩。肿瘤急症处理第21页超声检验胸腔积液在超声检验上呈液性暗区,同时能显示液平宽度、范围、距体表深度以及胸腔积液内部结构、液体回声特征、病变范围以及与邻近组织关系。B超示胸腔积液<35mm为小量积液,35～55mm为中量积液,>55mm为大量积液在超声引导下,能够准确地进行胸液穿刺、进行胸膜或胸膜下肿物穿刺活检。超声诊疗胸腔积液准确性(92%)要优于X线胸像(68%)。肿瘤急症处理第22页渗出性胸腔积液常见病因结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性,突然胸痛,针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液症状和体征

渗出液,淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性肿瘤急症处理第23页渗出性胸腔积液常见病因类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引发胸腔积液,细菌、病毒、支原体、真菌…肿瘤急症处理第24页渗出性胸腔积液常见病因恶性胸腔积液（malignant）恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜:肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤…中老年多见原发部位肿瘤症状血性，量多，增加快速CEA>20µg/L,LDH>500U/L脱落细胞学检验阳性率？？肿瘤急症处理第25页胸腔镜检验探查胸膜腔,并对胸膜、肺和心包可疑病变进行活检肿瘤急症处理第26页对可疑纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检验或培养。对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检验时还可同时施行胸膜粘连术。胸腔镜在胸膜间皮瘤诊疗中能够在直视下准确取得标本,故诊疗正确性极高。肿瘤急症处理第27页肿瘤急症处理第28页治疗？胸腔穿刺胸膜粘连手术肿瘤急症处理第29页胸腔积液治疗恶性胸腔积液治疗原发病控制胸水生长:引流胸水胸腔内注入-抗肿瘤药免疫调整剂粘连剂肿瘤急症处理第30页胸腔穿刺胸腔穿刺操作简单,能暂时缓解临床症状位置抽液量并发症96%病人癌性胸腔积液在1个月内再发,平均再发时间为4.2天。。肿瘤急症处理第31页肿瘤急症处理第32页胸膜粘连术最惯用化疗药品:包含博来霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和顺铂等，其中博来霉素为最惯用化疗药品，用于胸膜粘连1个月内平均成功率到达84%。四环素:作为有效硬化剂曾被广泛应用，但有疼痛、发烧等并发症。滑石粉:能够引发严重反应性胸膜炎，不论是2g干粉或2～5g盐水浆，其应用成功率可高达96%。中药制剂如鸦胆子乳剂等中成药，胸膜腔内注射亦有很好胸膜粘连效果，其作用原理尚不十分清楚，还有一定抗癌作用，在应用时能够同时加用2%普鲁卡因，以免注入时引发疼痛。肿瘤急症处理第33页手术治疗(1)外科胸膜融合及胸膜切除术采取开放性胸膜切除或胸膜划痕方法可控制胸腔积液复发,其有效率达95%,但因为需要胸廓切开,且有23%并发症发生率和6%～18%死亡率,故较少采取。对于预期有较长生存期、其它消除胸液方法又不能奏效、而且存在胸膜增厚肺脏膨胀受限病人,能够采取这种术式。肿瘤急症处理第34页(2)电视辅助下胸腔手术:VATS探查及引流能够彻底去除常规胸管所不能去除包裹性积液，术中滑石粉喷撒，使其均匀地覆盖于全部胸膜上，这么就能够产生完全粘连从而成功地形成胸膜固定。在当前，VATS多在最少一次经过胸管胸膜固定失败后进行。VATS壁层胸膜切除是现有最主动治疗方法。考虑到VATS及滑石粉喷撒法有效性及这类患者衰弱全身情况，胸膜切除术只适合用于少数情况下经过精心选择病例。肿瘤急症处理第35页肿瘤急症处理第36页(3)胸-腹分流:胸-腹分流装置是一个带瓣膜泵腔和有孔胸腔、腹腔硅胶管组成。用人工挤压方法，使胸液逆腹腔-胸腔压力梯度转运，瓣膜确保液体不能反向流动。这些装置极少作为首选，但适合用于胸腔闭式引流或VATS硬化剂治疗彻底失败，或仅部分成功从而产生永久性包裹性积液，或因心肺功效不全无法承受开胸术病人。局部麻醉下放置，而且它们疗效也被必定。不过，需要定时挤压皮下储液囊而使液体流动。肿瘤急症处理第37页护理诊断气体交换受损胸痛焦虑肿瘤急症处理第38页护理目标病人能保持最正确活动水平,学会保留肺功效,血气分析正常,气体交换正常,病人精神状态良好。病人能识别胸痛诱因并能防止,胸痛减轻或消除。病人能描述焦虑症状、应对办法及减轻、控制焦虑正确方法。

肿瘤急症处理第39页护理措施给氧:遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。降低氧耗:给予舒适体位，抬高床头，半卧或患侧卧位，胸水消失后还需继续休养2-3个月，防止劳累。肿瘤急症处理第40页促进呼吸功效:胸腔抽液护理体位:半卧或患侧卧位，降低胸水对健侧肺压迫。护理措施肿瘤急症处理第41页健康指导促使治疗方案有效执行休息与活动加强营养肿瘤急症处理第42页腹水-定义液体在腹腔内病理性积聚人体腹腔正常情况下普通少于200ml，起润滑作用>1500ml才会出现显著症状和体征B超:可靠探测出100ml腹水。肿瘤急症处理第43页腹水-常见病因

病因

百分率肝硬化81恶性肿瘤10心力衰竭3结核病2透析1胰腺疾病1其它2YamadaT等TextbookofGastroenterology

肿瘤急症处理第44页腹水-机理恶性肿瘤:与部位相关。种植于腹腔或腹膜转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有肝硬化引发腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。肿瘤急症处理第45页恶性腹腔积液概念:各种恶性肿瘤引发腹膜腔积液，多能在腹腔积液中找到脱落恶性细胞，约占全部腹腔积液10%。引发恶性腹腔积液原发疾病以卵巢癌最常见，占30%-54%，其它可由腹膜间皮瘤、胃肠道肿瘤、胰腺癌、肝癌、子宫癌、乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等引发。恶性腹水预后差，平均生存期约20周，但原发病灶不一样，预后有差异，以胃肠道起源恶性腹腔积液最差，生存期12-20周。

肿瘤急症处理第46页诊疗依据

症状体征:症状:当恶性腹腔积液量少或起病早期患者无显著自觉症状，或仅有腹胀感。但当腹腔积液增加到一定程度时，因为腹膜牵拉，则出现腹胀、腹痛、纳差、恶心等。大量腹腔积液可使膈肌抬高出现呼吸困难。

体格检验:腹部叩诊有移动性浊音是腹腔积液主要特点大量腹腔积液压迫静脉及淋巴系统引发回流障碍，患者常伴有下肢水肿。肿瘤急症处理第47页试验室检验:腹腔穿刺和腹腔积液化验及细胞学检验1.恶性腹腔积液多为血性。2.腹腔积液中查到癌细胞可确诊。超声波X线:100mlCT检验。

肿瘤急症处理第48页腹水-既往观念

漏出液:多淡黄清亮，比重〈1.018，Rivalta阴性，蛋白定量〈25g/L，细胞数〈0.1×109/L，肝心肾功效不全性腹水多见渗出液:常混浊或脓性，比重〉1.018，Rivalta阳性，蛋白定量〉25g/L，细胞计数〉0.5×109/L，以感染和肿瘤居多。肿瘤急症处理第49页判别诊疗良性和恶性腹腔积液判别:判别关键点包含以下:比重、蛋白定量、乳酸脱氢酶、纤维连接蛋白、脂质、癌胚抗原、铁蛋白、溶菌酶、腹腔积液染色体检验等。

判别:肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆

肿瘤急症处理第50页治疗标准1.重视全身机体情况，主动采取全身支持治疗；

2.重视肿瘤病理类型，采取合理综合治疗；

3.局部治疗虽为姑息性，但又是极为主要治疗伎俩。

肿瘤急症处理第51页详细治疗方案利尿剂治疗:利尿剂治疗是肝硬化腹腔积液最惯用伎俩，但对恶性腹腔积液普通疗效差。

利尿剂通常首选安替舒通，或可联用速尿，剂量较常规用量大，注意定时监测电解质和尿素。

肿瘤急症处理第52页腹腔穿刺腹腔穿刺:恶性腹腔积液患者出现腹内压升高症状--可行腹腔穿刺引流，约90%患者症状可得到暂时缓解，但多需重复进行。盲穿超声引导下并发症及防治:重复大量腹腔穿刺引流有引发有效循环血量降低、低纳血症、肾功效障碍和低白蛋白血症等并发症危险，对高危患者可在引流同时采取右旋糖酣或白蛋白静滴扩容。

肿瘤急症处理第53页腹腔静脉分流术腹腔静脉分流术:1.适合用于治疗难治性腹水，以后逐步应用于恶性腹水治疗。2.对腹水细胞学阳性或伴有心衰患者为相对禁忌，对胃肠道起源患者，因预后极差，也多不主张应用。

．肿瘤急症处理第54页腹腔-静脉分流术（PVS）结构

腹腔多孔硅胶导管单向可按压活瓣小盒静脉硅胶导管肿瘤急症处理第55页将装有压力感受器及单向阀门或活瓣硅胶管,一端插入腹腔腹水中,另一端沿腹、胸部皮下插入颈静脉,抵达右心房附近上腔静脉,单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并缝合固定。吸气时腹压升高,而胸腔内上腔静脉压力降低,腹-胸压力梯度升高,单向阀门开放,腹水流向上腔静脉；无压力梯度时阀门关闭。腹腔-静脉分流术作用原理肿瘤急症处理第56页腹腔置管引流术:适合用于腹腔穿刺引流并发严重电解质紊乱或需重复腹穿抽液而行腹腔静脉分流术有禁忌患者。该法极少引发电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍危险,且引流管不易阻塞。提议置管后1周内预防性应用抗生素,引流量以天天200ml为宜,引流量天天少于100ml

后可考虑拔管。

肿瘤急症处理第57页腹腔内化疗腹腔内化疗:是指将化疗药品直接注入腹腔一个治疗伎俩，可抑制或杀灭播散癌细胞，对已形成实体瘤，因为受表面纤维组织影响，药品渗透力弱（仅1~3mm），治疗效果较差。腹腔内化疗已广泛用于围手术期或手术后治疗，也用于恶性腹腔积液治疗。治疗恶性腹水时，恶性腹水量普通要求超出2L，以使药品能得到理想分布，包裹性腹水患者禁忌采取。可用于腹腔内化疗药品包含顺铂、卡铂、5-Fu、丝裂霉素、噻替派、米托恩醌、依靠泊苷、托泊替康、博来霉素以及奥沙利铂、依立替康等。

肿瘤急症处理第58页腹腔内放射性核素治疗腹腔内放射性核素治疗:有效率为41%~54%，对卵巢癌引发恶性腹水可达85%，治疗后有些患者腹水消退，最长可达6个月。且毒副反应较小。

肿瘤急症处理第59页生物反应调整剂:全身化疗:肿瘤急症处理第60页护理评定

◆健康史◆身体情况◆辅助检验◆心理和社会支持肿瘤急症处理第61页护理诊疗

◆营养失调:低于机体需要◆体液过多◆活动无耐力◆有皮肤完整性受损危险肿瘤急症处理第62页护理办法

◆营养失调:低于机体需要--防止损伤曲张静脉--饮食治疗护理--营养支持--营养情况监测肿瘤急症处理第63页护理办法

◆体液过多

--休息和体位

--防止腹内压骤增

--限制水钠摄入

--用药护理

--病情监测

--腹腔穿刺放腹水护理肿瘤急症处理第64页护理办法

◆活动无耐力

--依据病情适当安排休息和活动

--活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜肿瘤急症处理第65页护理办法

◆有皮肤完整性受损危险

--皮肤护理

--预防压疮护理

--皮肤瘙痒护理肿瘤急症处理第66页健康教育

◆掌握疾病预防知识◆劳逸结合◆合理休息和营养◆预防感染◆遵医嘱用药◆定时随访肿瘤急症处理第67页上腔静脉综合征上腔静脉综合征-概述上腔静脉综合征又称上腔静脉阻塞综合征是因为上腔静脉或其周围病变引发静脉阻塞,致使上腔静脉血流受阻,造成上肢及面部静脉曲张水肿及青紫一个综合征肿瘤急症处理第68页肿瘤急症处理第69页上腔静脉综合征-病因病因分类：

1、上腔静脉血栓形成或栓塞：

2、上腔静脉外原因：

3、心包填塞：4、纵隔炎症：5.胸腔肿瘤（当前最常见）：支气管肺癌最常见

本综合征病因病因很多，但以支气管肺癌最常见肿瘤急症处理第70页肺癌最常见淋巴瘤第二二者约站94%2.Escalante,CP.Causesandmanagementofsuperiorvenacavasyndrome.Oncology(Huntingt)1993;7:61肿瘤急症处理第71页非小细胞肺癌2-4%可出现SVCsyndrome能够直接由肿瘤或淋巴结直接压迫或侵犯3.Armstrong,BA,Perez,CA,Simpson,JR,Hederman,MA.Roleofirradiationinthemanagementofsuperiorvenacavasyndrome.IntJRadiatOncolBiolPhys1987;13:531.肿瘤急症处理第72页小细胞肺癌更轻易出现SVCsyndrome20%出现SVCsyndrome因为小细胞肺癌与其它肺癌相比更易向中央发展肿瘤急症处理第73页淋巴瘤非non-Hodgkin’slymphoma为主Hodgkin’s极少引发SVCsyndrome淋巴瘤外压为主大B细胞亚型可侵犯血管引发阻塞弥漫大细胞和淋巴母细胞型最多见4.Perez-Soler,R,McLaughlin,P,Velasquez,WS,etal.Clinicalfeaturesandresultsofmanagementofsuperiorvenacavasyndromesecondarytolymphoma.JClinOncol1984;2:260.肿瘤急症处理第74页其它胸腺瘤纵隔畸胎瘤其它实体瘤伴纵隔淋巴结转移肿瘤急症处理第75页非肿瘤原因肿瘤急症处理第76页上腔静脉综合征-临床表现

取决于起病急缓,梗阻部位,阻塞程度及侧支循环形成情况。

肿瘤急症处理第77页1）面部、颈部