蛛网膜下腔出血

概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)脑出血蛛网膜下腔出血

Subarachnoidhemorrhage（SAH）各种原因出血血液流入蛛网膜下

腔称蛛网膜下腔出血原发性SAH

通常系脑底部动脉瘤或动静脉畸形破裂,血液直接流人蛛网膜下腔所致.

继发性SAH

指脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下/硬膜外血管破裂血液流人蛛网膜下腔.

外伤性SAH

*SAH约占卒中10-15％,占出血性卒中20％.脑出血【病因

】①先天性动脉瘤：

最常见,占75%,囊状或浆果状；②动静脉畸形：占10％好发于青年,90％以上在幕上,常见于大脑中动脉分布区；③梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致.④脑底异常血管网病：占儿童SAH的20％；⑤其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病以及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，约10％⑥原因不明者占10％脑出血【发病机制】先天性动脉瘤：

可能与遗传及先天性发育缺陷有关约80％的Willis

环动脉壁的弹力层和中膜发育异常或受损,随年龄↑,由于动脉壁粥样硬化、血压↑、涡流冲击等因素影响,动脉壁弹性↓,管壁薄弱处逐渐向外膨出,形成囊状动脉瘤.瘤体直径＜3mm较少出血,10mm以上极易出血.脑动静脉畸形：

胚胎期发育异常形成畸形血管团,血管壁薄弱处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂.其他：肿瘤或转移癌直接破坏血管脑出血【病理】85％-90％先天性动脉瘤位于前循环,是血管壁特别是分叉处发育薄弱所致,多为单发；10％-20％为多发，多位于两侧相同血管（镜像动脉瘤）.破裂动脉瘤多不规则或呈多囊状.常在穹隆处破裂.动脉瘤破裂几率：颈内A及分叉处40％，大脑前A及前交通A30％，大脑中A及分支20％；椎基底A及分支10％（常见于基底动脉尖和小脑后下动脉）.脑出血脑出血脑出血脑出血病理生理血液至蛛网膜痛觉敏感结构颅内容积头痛ICP意识障碍冲击作用炎性物质释放化学性脑膜炎脑积水血管活性物质血管痉挛脑梗塞下丘脑功能障碍脑出血【临床表现】一般症状1.年龄：动脉瘤破裂:40-60岁,两性发病率相近；动静脉畸形:10-40岁,男:女≈2:12.典型表现:

剧烈活动或激动中/后出现:

突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液.

轻者可无明显症状体征，重者可突然昏迷短期内死亡.

大多数有脑膜刺激征，以颈强直最明显.

头痛的始发处与动脉瘤破裂部位有关.*动静脉畸形破裂头痛常不严重..脑出血3.玻璃体膜下片块状出血（20％）:

发病1h内即现,对诊断有提示意义

眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在部位4.精神症状：欣快，幻觉等，2-3周消失5.其他症状：脑心综合征，消化道出血，局限性神经功能缺失脑出血玻璃体膜下出血脑出血老年不典型蛛血特点起病较慢,头痛、脑膜刺激征不明显；意识障碍和脑实质损害症状较严重,

或以精神症状起病；常伴心电图（ECG）改变,常见肺部感染、

消化道出血、泌尿道和胆道感染等

并发症,易漏诊或误诊.脑出血动脉瘤的定位症状：精神症状，单侧或双侧的下肢瘫和意识障碍偏瘫失语抽搐动眼神经受压动眼神经麻痹，同向偏盲，Weber综合症枕部和面部疼痛，面肌痉挛，面瘫及脑干受压症状颈内动脉海绵状血管瘤：前额及眼部疼痛，血管杂音，突眼，颅神经表现脑出血常见并发症①再出血（recurrencehemorrhage）：

病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、癎性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直及Kernig征加重；复查CSF为鲜红色.多为动脉瘤破裂，20％病后2w内再发，使死亡率增加一倍；动静脉畸形再出血较少见.②脑血管痉挛（cerebrovascularspasm，CVS）：

与蛛网膜下腔出血量相关.出血后5－14d为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因，TCD/DSA可确诊；常见意识障碍和（或）轻偏瘫等局灶体征(对载瘤A无定位价值).脑出血③脑积水（hydrocephalus）：急性脑积水（病后1w内）；进行性嗜睡、上视受限、外展神经麻痹、下肢腱发射亢进.严重者颅压升高，脑疝形成亚急性脑积水（发病数w后）；痴呆，步态异常，尿失禁④其他：继发脑实质损害：破裂动脉瘤血液喷射脑实质引起轻偏瘫、失语，有时出现小脑天幕疝；脑心或脑肺综合症，癎性发作（5％－10％），低钠血症.

脑出血一位38岁男性，蛛网膜下腔出血第8天，严重的脑血管痉挛，这是头颅CT检查的影象。脑出血【辅助检查】1

头颅CT

首选CT:安全、敏感,出血当天诊断率＞90%.

可显示大脑侧裂池、前纵裂、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象.并可确定脑内或脑室出血，伴脑积水或脑梗死，对病情进行动态观察.

CT血管造影（CTA）：

可发现大多数动静脉畸形和大动脉瘤.

非动脉瘤性蛛血（nA-SAH）:

约15％仅中脑环池少量出血脑出血2核磁共振（MRI）

急性期不采用MRI，可诱发再出血！亚急性期,T1像上蛛网膜下腔呈高信号,其在证实发病1周以上的蛛血有重要价值.MRA对血管畸形很有帮助,可检出脑干小动静脉畸形;对φ3-15mm动脉瘤的检出率可达84％-100％,但因其空间分辨率较差，不能清晰显示瘤颈和载瘤动脉.脑出血

3．腰穿检查

脑脊液（CSF）：

均匀血性,压力明显↑注意：腰穿有诱发脑疝的危险！临床高度怀疑蛛血,CT不能确定,病情又许可时可进行.

损伤性血性脑脊液与蛛血的鉴别：“三管”试验;皱缩红细胞;迅速凝固;离心后上清液颜色;隐血试验细胞学检查:巨噬细胞内吞有红细胞及其碎片（损伤则无）

脑出血4数字减影血管造影(DSA)

明确SAH诊断后需行全脑血管造影，

DSA可确定动脉瘤的位置，数目，血管行程、侧支循环和血管痉挛情况；还可发现SAH的其他病因,如AVM、烟雾病、血管性肿瘤等.DSA对于病因的确定、手术方案的选择具有重要价值.约5％首次DSA（－）者l－2w后复查可发现A瘤；阴性者应考虑nA-SAH、颅内夹层A瘤、硬膜AVM、出血疾病或颈髓出血等.5经颅多普勒（TCD）可无创性监测SAH后脑血管痉挛.ECG可显示T波、U波、PR间期异常.血常规、凝血功能及肝功能等检查有助寻找其他出血原因.脑出血脑出血脑出血脑出血【诊断

】临床拟诊：

无论任何年龄,突然出现异常剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性,无明显局灶性神经功能缺损体征,应高度怀疑蛛血.如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象,或腰穿压力↑和均匀血性CSF

即可临床确诊.脑出血SAH与脑出血的鉴别要点

蛛网膜下腔血高血压性脑出血发病年龄动脉瘤：40－60yo多见；AVM:10－40yo多见50－65yo多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，症状数分钟达高峰数十分钟～数小时达高峰血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症一过性昏迷重症持续性昏迷神经体征颈强，Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏麻及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度征脑实质内高密度灶脑脊液均匀血性洗肉水样脑出血

【治疗】治疗目的：防治再出血，降低颅内压，防治继发性血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发内科治疗一般处理：保持安静,绝对卧床（4－6w),头稍抬高15－20度,注意心律,避免便秘、尿憋、咳嗽、喷嚏和激动等.轻度镇静、慎降血压（至

160/100mmHg）.降颅压治疗：适量应用脱水剂,药效不佳又有脑疝倾向时,可行颞肌下去骨瓣减压和脑室引流.脑出血防治再出血：1).绝对卧床（4－6w),2).调控血压：收缩压<160mmHg3).抗纤溶药（PAMBA0.4g缓慢静注q12h）脑出血防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛，尽早应用尼膜地平10－20mg／d（1mg/h）缓慢静滴.脑积水的处理：脑脊液分流术脑脊液置换疗法：密切观察下，慢放10－20ml，2次/周；注意诱发脑疝、颅内感染、再出血.脑出血

救治关键是尽早将蛛血患者送往有条件治疗的医院.手术治疗

是根治病因、防止复发的有效方法.动脉瘤：倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess

Ⅲ级以下多主张早期手术.Ⅳ、Ⅴ级经内科治疗情况好转后可行延迟性手术（10-14天）.动静脉畸形：可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除.血管内介入治疗近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者，也可以采用介入治疗闭塞病变动脉脑出血

HuntandHess分级0级患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级轻度头痛，颈部抵抗；2级严重的头痛，颈部抵抗；3级2级＋轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级3级＋昏呆和严重的神经功能缺失5级昏迷脑出血微支架和螺旋圈的放置关系脑出血前交通动脉瘤栓塞前后脑出血动脉瘤的血管内治疗效果