门诊病历书写指导规范

门诊病历书写指导规范（征求意见稿）

1.定义

门诊病历书写指导，是指在门诊教学过程中，指导医师指导住

院医师客观、准确和规范地记录门诊诊疗信息的一种教学活动。

该项教学活动规范主要应用于旨在培养住院医师临床接诊能力

和医疗文书写作能力的教学门诊，若以提高住院医师门诊常用技能操

作为目标的教学活动，需参考其它相应教学规范。在保障医疗安全和

质量的前提下，住院医师独立或相对独立地进行门诊病历书写，指导

医师协助并指导其完成。

2.教学目的

2.1提高住院医师的门诊接诊时的临床诊治思维能力；

2.2提高住院医师书写门诊病历的客观性、准确性、严谨性和规范性。

3.组织安排

3.1住院医师门诊病历书写指导应列入教学大纲与教学计划。该项教

学活动，应由医院聘用的指导医师负责并执行。

3.2各培训专业基地应根据本专业的培训细则，确定该项教学活动的

活动频次。对于以门诊教学为主体的培训专业基地或轮转亚专业，应

将其列入日常住培教学活动。

3.3由于门诊医疗具有就诊时间短和病人流动性大的特殊性，建议将

门诊病历书写指导安排在教学门诊中，以确保医疗质量与医疗安全。

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鼓励指导医师适时在具备条件的普通门诊进行此项活动。

3.4在门诊病历书写指导时，建议优先采用手写门诊病历教学，条件

具备的培训基地，可采用电子门诊病历系统教学。

4.准备

4.1指导医师准备

指导医师应根据住培培训细则，选择合适的专科门诊或教学门

诊，不建议选择操作性为主或以疑难病例为主的门诊。

4.2住院医师准备

住院医师应提前熟悉门诊病历的基本书写规范，熟悉该门诊常

见病例病种的相关基础医学知识。

4.3门诊病例准备

教学门诊应提前预约病人，并征得病人和/或家属的知情同意。

4.教学用品准备

采用手写门诊病历时应准备教学用纸质门诊病历。

5.实施过程

5.1接诊病人前

指导医师应了解住院医师的专业、年级和参加门诊诊疗活动等

情况。告知住院医师本次教学活动的目的和流程，并说明注意事项。

5.2接诊过程

接诊病人时，指导医师应向病人说明本次医疗活动兼顾教学目

标，介绍自己和参加教学的住院医师的身份、基本流程等，以利病人

配合。

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在问诊、查体等环节，应以住院医师为主进行，指导医师根据

需要进行必要的补充询问与补充查体，以获得完整、正确的医疗信息。

在诊断、鉴别诊断、治疗方案等环节，住院医师应先提出意见

与建议，指导医师引导住院医师得出正式结论。

5.3指导形式

由于门诊的特殊性，指导门诊病历书写的过程中，可根据需要

采用不同形式：（1）住院医师全程独立完成问诊、查体、诊断、治

疗方案等，并进行完整门诊病历书写（可在草稿纸上进行），指导医

师对病人复核（包括问诊与查体，等），再进行详细的书写指导，住

院医师需要重新书写正确的门诊病历（可根据实际情况安排在门诊结

束后）；（2）住院医师在诊疗过程中，指导医师根据需要适当介入，

包括补充问诊及体格检查。在书写门诊病历时，住院医师在指导医师

指导下一次性完成。（3）对刚进入门诊尚不熟悉门诊病历书写的住

院医师，指导医师可采用以示范为主的带教。

对于具备条件的教学门诊，可根据需要采用三阶段模式：①住

院医师在门诊独立接诊，指导医师在示教室通过单向玻璃或者视频观

看；②在示教室，指导医师进行初步指导；③回到门诊，指导医师补

充问诊与查体后确定诊疗方案，完成门诊病历书写。

5.4书写指导的实施

5.4.1主诉的指导书写

主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主

诉应能体现第一诊断的疾病特点，有时病人可能同时或先后有多个症

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状（或体征），但门诊病历中应只将与第一诊断关系最密切的症状（或

体征）写入主诉中。主诉应精练，不宜超过20个字。在指导过程中，

应特别强调将病人凌乱、口语化或方言用语的描述，经过医师的临床

思维，转化为客观、准确的医学术语进行陈述。

5.4.2病史书写指导

门诊病历书写中，要重点突出现病史。应指导住院医师描述本

次患病的起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等。其他与本疾

病相关的既往史、个人史及家庭史等简要描述即可。

在门诊接诊过程中，病史是进行诊断的最重要基础。病史书写

中，指导医师应强调描述主要症状的起病情况、病历与诱因、患病时

间、特点、病情的发展与演变、治疗过程及效果，伴随症状如无特殊，

简单描述即可。

5.4.3重点查体结果的书写指导

一般情况下，门诊病历中只记录阳性体征及有助于鉴别诊断的

阴性体征。除了阳性体征外，指导医师应指导住院医师识别重要的具

有鉴别诊断意义的阴性体征，并正确记录。

5.4.4辅助检验检查结果书写指导

一般情况下，门诊病历中只记录有助于诊断与鉴别诊断的检验

检查结果。病人在其他医院所作的检查，还应注明医院名称及检查日

期。指导医师一方面要正确指导住院医师对已有的检验检查结果进行

判断，另一方面要指导他们从中筛选出对诊治有意义的检查检验结果

并记录在门诊病历内。

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5.4.5诊断的书写指导

除了典型病例，门诊诊断一般难以马上进行确诊。指导医师应

根据病史、体征、检验检查结果，指导住院医师进行初步确定诊断，

或初步确定可能性最大的疾病。如暂不明确，可在诊断疾病名称后用

“？”，并应注明复诊医师应注意的事项。一般要避免使用“待查”、

“待诊”等字样。

5.4.6治疗措施的书写指导

处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药品名称、剂量、

规格、用法、用量等。病历还应包括进一步检查措施及建议、休息及

期限等。指导医师应指导住院医师选择合理的治疗方案，并按要求正

确书写。

5.4.7其他

使用手写门诊病历教学时，应指导住院医师规范记录门诊病历

首页（封面）信息、就诊日期和时间及签名等内容，确保病历符合法

定要求。

如为儿科、意识障碍等无完全民事行为能力的病人，应写明陪

伴者的信息如姓名、关系、联系方式等。

5.5接诊完成后

5.5.1对门诊病历进行系统评价

在完成病人的接诊后，指导医师应就门诊病历书写的完整性、

准确性、逻辑性等进行指导。完整性是指接诊病历书写是否符合《病

历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）中的相关规定。准确

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性是指所写的病历，是否准确地反映了病人的症状、体征等，诊断是

否准确，治疗措施是否合理等。逻辑性是指所描述的症状、体征、检

验检查等，与诊断及治疗措施之间，其逻辑是否合理、严谨并符合医

学规范。

5.5.2提问

根据住院医师的表现，指导医师一方面就病历书写规范本身进

行提问，另一方面也要围绕临床情况（如诊断、鉴别诊断等）进行教

学。提问内容应有助于提高病历书写的规范性、问诊与查体等临床实

践能力、诊疗等临床思维能力等。强调指导医师应分享临床经验与教

训，并鼓励住院医师就有关问题进行提问。

5.6评价住院医师表现

在教学结束时，指导医师应鼓励住院医师进行自我评价，并对

住院医师的优点与不足进行及时的评价和反馈。

6.课程思政

指导医师要结合临床实践，在病历书写指导活动中注重加强医德

医风教育，教育引导住院医师以病人为中心，关注病人需求，努力提

高医疗质量。

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附表：指导门诊病历书写评分表（针对教师）

住院医师规范化培训指导门诊病历书写评分表

培训基地：专业/专科：指导医师姓名：职称：

住院医师姓名：专业：年级

考查项目评价指标满分得分备注

接诊前教学指导目标明确、合理10

指导准备完善10

了解住院医师的业务水平5

接诊中指导主诉与病史书写合理10

指导体格检查、检验检查结果书写10

合理

指导诊断书写合理10

指导治疗方案书写合理10

接诊后对住院医师进行恰当的提问10

正确评价住院医师的优点与不足10

总体评价指导效果好，住院医师门诊病历书10

写的完整性、准确性、逻辑性得到

提高

注重医德医风，体现人文关怀5

评估专家日期：

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参考资料

《病历书写基本规范》（摘录）

卫医政发〔2010〕11号

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符

号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病

历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊

断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历

资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病

历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，

表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

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第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签

名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用

24小时制记录。

第十条对需取得病人书面同意方可进行的医疗活动，应当由病

人本人签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由

医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况

告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人

无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书的，由病人的法定代理人

或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料

等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括病人姓名、性别、

出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史

等项目。

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门诊手册封面内容应当包括病人姓名、性别、年龄、工作单位或

住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记

录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意

见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及

时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊病人因病情需要留院观察期间的

记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注

明病人去向。抢救危重病人时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救

记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的

病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内

容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排

版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，

已完成录入打印并签名的病历不得修改。

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门诊病历书写指导规范（征求意见稿）

1.定义

门诊病历书写指导，是指在门诊教学过程中，指导医师指导住

院医师客观、准确和规范地记录门诊诊疗信息的一种教学活动。

该项教学活动规范主要应用于旨在培养住院医师临床接诊能力

和医疗文书写作能力的教学门诊，若以提高住院医师门诊常用技能操

作为目标的教学活动，需参考其它相应教学规范。在保障医疗安全和

质量的前提下，住院医师独立或相对独立地进行门诊病历书写，指导

医师协助并指导其完成。

2.教学目的

2.1提高住院医师的门诊接诊时的临床诊治思维能力；

2.2提高住院医师书写门诊病历的客观性、准确性、严谨性和规范性。

3.组织安排

3.1住院医师门诊病