内科学总论部分

外科感染SurgicalInfection

一、外科感染(SurgicalInfection)：需手术治疗的感染性疾病，发生在创伤

或手术后的感染。

特点：多为混合病菌感染，有突出的局部症状，常影响局部功能，多需手

术治疗

二、临床分类(ClinicalClassification)

(―)常用分类：1.非特异性感染(Nonspecificinfection)也称化脓性感染

2.特异性感染(Specificinfection)

(二)根据感染病程：1.急性感染(acuteinfection)，时间小于三周2.亚急

性感染(subacuteinfection)时间介于三周与两个月3.慢性感染

(chronicinfection)时间超过两个月

(三)根据疾病发生部位：原发感染Primaryinfection,继发感染Secondary

infection,混合感染Combineinfection

★二重感染(Superinfection)：经长时间化学药物或广谱抗生素

治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐

药菌异常增殖，发展成明显的感染。

★条件感染(Opportunisticinfection)：指平常致病力低的致病菌在

机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。又称机会性感染。

三、转归：(一)局限化吸收或形成脓肿(二)转为慢性感染(三)感染扩散：致病菌

毒力强、局部抵抗力差、全身防御机能低下、抗感染治疗不当。

四、临床表现TheClinicalCharacteristic

(一)局部症状(Localsymptoms)：红肿热痛，功能障碍

(二)全身症状(Generalsymptoms)：1.一般症状：发热、乏力、食欲不振

等。2.血常规检查：白细胞升高、核左移。3.病程长：营养不良、水、电解质

代谢紊乱。4.感染严重：感染性休克、多脏器功能不全(MOF)o5.病情危重：体

温、白细胞不升。6.体温、脉搏交叉。

五、治疗Treatment

(-)局部治疗(LocalTreatment)1.患部制动、抬高。2.药物外敷。3.物理

疗法。4.手术治疗:切开(Incision)引流(Drainage)切开原则：A.无痛

B.切口避免跨越关节C.深部脓肿应先定位D.切口取病灶最低位E.切口可按病情

扩大F.切口与深部大血管、神经干平行。G.引流确切、畅通H.放置引流物固定

并记数。

★注意：脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指

头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，应早做切开减压。

(二)全身治疗

1.一般治疗：(1)降温、镇静、止痛(2)营养支持(3)抗休克(4)激素

2.抗菌药物的应用

▲用药原则：A根据致病菌特点选药B及时调整用药C联合用药，增强疗效

▲注意：抗生素不能代替外科治疗和无菌术，避免滥用广谱抗生素，注意改善全

身情况，增强机体抵抗力，注意药物的毒、副作用。

3.中医中药

第二节软组织急性化脓性感染

一、疳(furunculus)：一个毛囊及其附属的皮脂腺所发生的急性化脓性感染，

多金葡菌或白色葡萄球菌

临床特点

1.好发于颈后部、头面部、背部、臀部、腋部、会阴部和腿部。

2.局部表现为红肿痛的小结节，数日后形成小脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，

脓栓脱落而痊愈。

3.不同部位多个用反复发生称拜病。

4.全身症状一般不明显。

▲注意：面部方（危险三角区）切忌压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内

海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。

（四）.预防及治疗

1.保持皮肤清洁。

2.剃除疳周围毛发，以75%酒精涂布。

3.局部理疗，外用药（石炭酸、碘酒）。

4.脓肿形成切开引流或挑开脓头，未成熟的癌不可随意挤压，以免感染扩散。

二、痈（Carbuncle）多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性

感染，或由多个用融合而成。致病菌多为金葡菌。

临床特点

1.多见成年人，好发于颈背部和背部。

2.肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。

3.局部呈紫红色，质硬、界限不清；多个脓栓，破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,

周围红肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。

4.可有全身症状

▲切口选择：1.长度、深度要够；彻底,清除坏死组织2.碘仿纱布填塞止血、引

流，3天左右取出，逐日换药。

三、急性蜂窝织炎（AcutePhlegmona）

溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌（捻发音性蜂窝织炎）加皮肤、软组织

损伤。

临床特点

1.病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。

2.表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明显，全身症状明显。

3.口底、颌下及颈部病变一呼吸困难、窒息。

4.厌氧菌引起者一局部捻发音。

四、丹毒（Erysipelas）：皮肤及其网状淋巴管的急性炎症多B溶血性链球菌

临床特点

1.蔓延快、少有组织坏死或脓肿。

2.好发于下肢和面部

3.鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪色，去除压力很快恢复红色。中央

区脱屑、棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）。

4.全身症状明显

5.足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。

五、脓肿（Abscess）：急性炎症过程中在组织、器官、体腔内形成的局限性脓液

聚集,周围有完整的包壁。金黄色葡萄球菌多

临床特点

1.表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感。

2.深部脓肿红肿及波动不明，可有全身症状。

3.表浅脓肿波动试验阳性。

4.深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。

5.结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。

▲注意：大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别。

▲注意：在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨

关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查,

分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。

六、急性淋巴管炎管cuteLymphangitis)急性淋巴结炎(AcuteLymphnoditis)

临床特点

1.浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。

2.深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀及压痛。

3.两者均可伴有全身症状。

4.下肢多见，常并发于足癣感染后。

5.淋巴结炎常见于颈部、腋窝、腹股沟部。

6.淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。

▲败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性

的全身感染。

▲脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成

转移性脓肿。

▲脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。

▲毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身

反应。

▲菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻

微的全身反应。

败血症与脓毒血症金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见，革兰氏阴性杆菌易导致感染

性休克。

败血症与脓毒血症的临床特点：

1.起病急、病情重、发展快、预后差。

2.全身中毒症状明显。

3.血象改变，出现中毒颗粒、黄疸。

4.内环境紊乱。

5.感染性休克。

6.肺肾肝功能易损害(MODS、MOF)o

▲败血症和脓毒血症鉴别表

鉴别点败血症脓毒血症

病原菌革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌

病程急性亚急性或慢性

体温稽留热弛张热

血培养常呈阳性间歇阳性

转移性脓肿无有

预后极严重严重

治疗：

1.局部病灶处理

2.抗生素的应用

3.全身支持治疗(绿脓杆菌感染，可予多价绿脓杆菌疫苗)。

4.对症治疗：降温；慎重使用激素以减轻中毒症状。

手部感染(InfectionofHand)

▲解剖特点：

1.掌面皮肤厚、坚韧一哑铃形脓肿。

2.掌面皮下纤维索致密一深部蔓延。

3.手部组织结构致密一疼痛剧烈。

4.手背组织松弛，淋巴管与掌面相通一易误诊。

5.腱鞘、滑液囊和筋膜间隙相通一易蔓延。

▲治疗原则

1.患肢制动、抬高，充分休息

2.早期理疗，合理选用抗生素

3.脓肿形成及早切开引流

4.炎症消退，即行功能锻炼

一.甲沟炎(Paronychia)

临床特点

1.微小刺伤、倒刺或指甲修剪过短。2.金黄色葡萄球菌多见。3.局部红肿痛，多

无全身症状。甲下脓肿时疼痛加剧，指甲浮起可发展为慢性甲沟炎和指骨骨髓炎。

二.脓性指头炎(Felon)

临床特点

1.多由刺伤引起，金葡菌多见。2.疼痛剧烈，针刺样痛一持续搏动性跳痛。3.

病情发展可出现全身症状。

三.急性化脓性腱鞘炎(TenosynovitisAcutePurulentia)

临床特点

1.常发生于手指掌面腱鞘。2.金葡菌多见。3.小指腱鞘一尺侧滑液囊一拇指腱鞘

一棱侧滑液囊一4.食指、中指、无名指感染局限。5.肿胀、疼痛明显，指关节屈

曲。6.因张力高，易发生肌腱坏死。

四手掌深部间隙感染(InfectionofDeepTherarspace)：手掌深部间隙是位

于手掌屈指肌腱和滑液囊深层的疏松组织间隙，尺侧为掌中间隙，横侧为鱼际间

隙。

临床特点1.腱鞘感染蔓延或外伤引起。2.金葡菌多见。3.掌中间隙感染：掌心

凹陷消失、隆起；疼痛、触痛明显；中指、无名指、小指半屈曲；手背肿胀，有

全身症状。4.鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼际和拇指指蹊肿胀，有压痛;

拇指外展略曲，食指半曲，拇指不能对掌。有全身症状。

五、厌氧芽胞杆菌感染(InfectionofAnaerobicSpore-BearingBacilli)

一、破伤风(Tetanus)

临床表现典型症状：病程3-4周。

a.嘴嚼不便，张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容。

b.颈项强直，角弓反张；屈膝、弯肘，半握拳。

c.膈肌、呼吸肌群痉挛致呼吸困难。

d.肌肉持续紧张、阵发性抽搐；神志清楚。

e.声、光、触动等刺激均可诱发抽搐。

▲肺炎是破伤风死亡的主要原因。

与狂犬病、化脓性脑膜炎、颗颌关节炎、手足抽搐等鉴别。

预防

1.正确处理伤口，消除缺氧环境。

2.自动免疫（类毒素）：有效的方法。

▲主动免疫

▲被动免疫（抗毒素）

（1）污染明显的伤口。

（2）细而深的刺伤；严重开放性损伤。

（3）未及时清创或处理不当的伤口。

（4）陈旧性创伤施行手术。

治疗

1.安静环境隔离；保持气道通畅；给氧，备吸痰、气管插管、气管切开用品及必

要的抢救药品。

2.伤口处理：清创、引流，3%双氧水冲洗，伤口周围可注射T.A.T5000U。

3.中和毒素：尽早使用。

4.控制痉挛

5.对症处理

二.气性坏疽（GasGangrene）

临床表现

下肢多见，其次为臀部和上臂。

1.患肢沉重感，“胀裂样”疼痛，压痛剧烈，皮肤苍白一暗红色一紫黑色；肿胀

明显，脓液恶臭、稀薄，呈暗红色。

2.伤口周围可摸到捻发音。

3.肌肉坏死呈灰土色，刀割不收缩、不出血。

4.全身症状：高热，毒血症明显。表情淡漠，可发展为中毒性休克。

5.辅助检查：（1）X线摄片见肌间隙有气体征（2）脓液涂片为革兰氏阳性杆菌

（3）厌氧菌培养有助于确诊

诊断

1.症状：伤口剧痛肿胀迅速全身中毒症状。

2.伤口捻发音分泌物涂片X线摄片是重要依据。

3.厌氧菌培养病理活检最可靠，需一定时间。

4.与厌氧性蜂窝织炎鉴别：后者症状相对轻、发展慢、气体局限于皮下和筋膜。

预防

1.尽早（伤后6小时内）彻底清创。2.敞开引流，3%双氧水冲洗，改变厌氧环境。

3.大剂量抗生素的应用。4.做好卫生宣传工作。

治疗

L隔离；敷料焚毁；物品单独收集、消毒。

2.手术治疗：广泛、多处切开，彻底清创、敞开引流，每日换药，双氧水冲洗。

3.必要时将氧气经导管送入创口。

4.出现严重中毒症状，为挽救生命应作截肢。

5.高压氧疗：抑制气性坏疽杆菌生长，改善组织氧供，减轻肿胀。

6.大剂量抗生素：青霉素1000万u/日，过敏者改红霉素1.5-2.0g/日。

7.支持治疗：保持水、电解质平衡。大量维生素C、少量多次输血。退热、镇痛。

三.淋巴结结核（LymphnotitisofTB）

临床特点

1.儿童、青少年多见。2.颈部、支气管、纵隔和肠系膜淋巴结好发。3.病程缓慢，

全身症状不明显。4.淋巴结肿大、融合一寒性脓肿一破溃，可有继发感染。

第四章水、电解质和酸碱平衡失调

▲体液电解质组成特点：

1.细胞内外液中各种电解质含量差别很大

2.组织间液蛋白质含量极低

3.细胞内外液渗透压基本相等

第一节水和电解质代谢失调

容量失调浓度失调成分失调

一.水和钠平衡紊乱

（一）脱水

▲分型：等渗性脱水；低渗性脱水；高渗性脱水

L等渗性脱水（急性缺水或混合性缺水）（血清钠浓度、细胞外液渗透压一）

（1）病因：消化液急性丧失+体液进入第三间隙

（2）临床表现：

缺水f尿少、（不口渴）

缺钠一厌食、恶心

低容量f脉细速、脉压、休克

（3）诊断：a.病史b.临床表现c.实验室检查｛血清钠、血渗透压正常、血液浓

缩（Hb、RBC、Hett）尿比重t血气分析可能有酸碱失衡｝

（4）治疗

a.原则以等渗盐水补充已丢失量

b.估算已丢失量=AHct/HctxBWxO.2

c.平衡液代替等渗盐水,避免高氯性酸中毒

d.严重低容量表现者，快速静滴平衡液3000ml（成人）

e.纠正酸碱失衡和低血钾

2.低渗性脱水（慢性缺水或继发性缺水）（血清钠浓度、细胞外液渗透压I）

⑴病因:a.继发于等渗性脱水b.大创面慢性渗液c.肾脏排钠过多

（2）临床表现：

a.轻度缺钠（0.5g/kg）:缺钠症状（恶心、呕吐、无力等）

b.中度缺钠（0.5-0.75g/kg）:缺钠症状+低血容量表现（脉搏细速，脉压降低，静

脉萎陷、少尿）

c.重度缺钠（0.75-1.25g/kg）:休克、脑水肿表现

（3）诊断:a.病史b.临床表现c.实验室检查｛尿Na+、C1-早期J（V25mmol/L）血

清钠、血渗透压J血液浓缩（Hb、RBC、HetT）氮质血症，尿比重代谢性

酸中毒｝

（4）治疗：

A.原则补充高渗盐水和血容量

B.按临床缺钠程度补充氯化钠

a.轻中度缺钠补充平衡液或等渗盐水

b.重度缺钠应补充高渗盐水，补充血容量后输5%高渗盐水200〜300ml

C.失钠量(g)=ANa+(mmol/L)xWxO.6+17

3.高渗性脱水(原发性缺水)(血清钠浓度、细胞外液渗透压t)

(1)病因：水分摄入不足+水分丧失过多

(2)临床表现：

a.轻度缺水(2-4%BW):口渴

b.中度缺水(5-9%BW):极度口渴、口干、少汗、少尿

c.重度缺水(＞10%BW):高热、狂燥、幻觉、谑妄、昏迷及休克表现

(3)诊断：a.病史b.临床表现c.实验室检查｛血清钠T、血浆渗透压T尿渗透压

T、尿比重T轻度血液浓缩、氮质血症、代谢性酸中毒｝

⑷治疗

A.原则是补充水分或低渗盐水

B.估计已丢失量

a.按临床缺水程度：每丧失1%BW补液400-500ml

b.按血清钠测定：失液量(ml)=△血Na+(mmol/L)X体重(kg)X4

C.适当补钠，慎重补钾

▲等渗性脱水(补盐不足)一低渗性脱水(补盐过多)一高渗性脱水(补水过多)

一低渗性脱水

(二)水过多

水中毒(WaterIntoxication)+稀释性低钠血症(DilutionalHyponatremia)

二.钾平衡紊乱

(-)低钾血症(血清钾浓度＜3.5mmol/L)

1.病因:a.摄入不足b.丢失过多(经肾或肾外途径)c.钾在体内分布异常

2.病理生理和临床表现：

♦神经、肌肉应激性减退n神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫

♦平滑肌张力减低n厌食、呕吐、腹胀、肠麻痹

♦心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低n心律失常、血压下降

♦低钾性碱中毒

3.诊断(1)病史(2)临床表现(3)血钾测定是直接依据(4)心电图对血钾改

变反应敏捷｛S-T段降低、QT间期延长、U波出现｝

4^治疗:

(1)补钾原则：见尿补钾，最后补钾，尽量口服，逐日追加，慎重用药，镁氯

兼抓，紧急补钾，监护勿差

(2)纠正病因

(3)静脉补钾要求:尿量＞800ml/日(或30ml/h)；浓度＜0.4%(或＜40mmol/L)；

速度＜20mmol/h

(4)紧急补钾要求：发生危急重症应紧急补钾；心电和血钾监测下进行；宜从

深静脉输入；浓度、速度仍需限制

(二)高钾血症(血清钾浓度＞5.5mmol/L)

1.病因

(1)钾输入过多：输入某些药物、过多库存血等

(2)钾排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭+盐皮质激素缺乏或肾小管排K+缺陷

(3)细胞内钾向细胞外转移:组织细胞破坏,如严重溶血、挤压综合征等酸

中毒

2.病理生理和临床表现

对心肌、骨骼肌的毒性作用一肌无力和心传导异常

3.诊断：（1）病史（2）临床表现多无特殊（3）血钾测定是直接依据（4）心电图表现

{T波高而尖、QT间期延长、QRS间期延长}

4.治疗

（1）立即停止摄入钾盐

（2）对抗钾的心脏毒性（10%葡萄糖酸钙）

（3）促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠）

（4）将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）

第二节酸碱平衡失调

第三节液体治疗

▲补液原则：1.周密计划，统筹安排2.缺多少，补多少3.缺什麽，补什麽4.边

治疗、边观察、边调整

▲补液计划（当日补液总量组成）1.当日基础需要量2.已丢失量X1/23.当日额

外丢失量

▲补液顺序：补充血容量提高胶体渗透压补钠纠正酸碱失衡补钾和其他电解

质补充热量和氮质

▲补液速度（因病情而异）快速扩容低容量性休克；控制补液心、肺、肾功能

不全

▲补液途径：外周浅静脉大静脉或中心静脉

▲补液种类：晶体液由水和小溶质组成；胶体液由水、电解质和高分子量蛋

白及聚合体组成

休克

一、定义

休克：休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所致的细胞代谢紊乱和功能受损的病理过

程，它是由多种疾病引起的一种综合征。

全身炎症反应综合征（SRIS）：指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。表现为播散

性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。

标准：

2项或以上

体温一＞38℃或＜36℃

心率一＞90次/min

呼吸一＞次或＜

20/minPaCO232mmHg

白细胞一＞12X109/L或＜4,0X109/L

或幼稚粒细胞＞10%

二、分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克

低血容量性休克包括失血性、创伤性

三、病理生理

（）微循环改变

分期特点机制临床表现

代前阻力大于后阻力。交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多，皮肤、内脉搏有力、脉压减小、血压可

偿脏小血管（a受体）收缩，短路中受体）开放无明显降低；兴奋躁动；尿量

期少灌少流灌少于流ORAAS激活，ADH增多，小血管收缩减少；面色苍白、四肢冷汗；

。乳酸蓄积引起酸中毒，血管对儿茶酚胺反应性降心搏无力、心音低钝、脉搏细

进前阻力小于后阻力低，血管扩张，血液进入真毛细血管网速、血压进行性下降；神志淡

展。局部舒血管代谢产物组胺、缓激肽增多漠；少尿无尿；皮肤发维或花

期多灌少流灌多于流③血液粘滞性增加，流动受阻，白细胞破坏斑

④内毒素入血，血管平滑肌舒张，微循环障碍

难微循环淤血加重微血管平滑肌麻痹，对血管活性物质反应性消失脉搏微弱,血压降至60以下;

治昏迷；无尿、MODS、MOF；

期不灌不流血流速度减慢，加重酸中毒，诱发DIC肢端青紫、冰凉

理解自身输血、自身输液

（二）代谢改变：缺能、代酸（酸性产物+肝功能）、高血钾及细胞自溶（细胞膜受损）、SIRS

（三）内脏继发损害

1.休克肺：低灌注缺氧引起毛细血管内皮细胞、肺上皮细胞受损，出现肺间质水肿、肺泡

萎缩，导致通气/血流失调，轻则ALI,重则ARDS

2.休克肾：肾灌注减少，GRF下降，引起功能性肾衰；持续缺血缺氧，肾小管坏死，引起

器质性肾衰。出现少尿无尿、高钾血症、代酸、氮质血症，对MODS预后起关键作用

3.休克心：休克早期，B受体占优势，冠脉无明显收缩，心功能正常；晚期心率加快，舒

张期缩短，冠脉血流减少，心肌局灶性坏死

4.休克脑：缺氧初期，兴奋性氨基酸释放，出现兴奋性神经毒性效应，引起兴奋；缺氧加

重，脑细胞肿胀，颅内压升高，引起昏迷

5.休克肝：缺血缺氧引起肝细胞受损，肝窦内微血栓引起肝小叶坏死，两因素引起肝解毒

功能和代谢下降，引起内毒素血症和代谢紊乱

6.胃肠：胃肠血管收缩，引起粘膜缺血缺氧，进而糜烂出血（应激性溃疡），导致屏障功

能破坏（细菌毒素移位）

四、诊断

早期诊断

一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床

二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏

三测：测血压和脉压

四：尿量

DIC的检测

>血小板计数：低于80X109/L

>凝血酶原时间：延长3秒以上

>血浆纤维蛋白原：低于1.5g/L

>血浆鱼精蛋白副凝：阳性

>破碎红细胞：超过2%

（­）特殊监测

1.中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O,受胸腔压力、呼吸通畅度、腹内压影响，应连续动态

观察其变化。过低表明血容量不足，过高表明补液过量、心功能不全

2.肺动脉楔入压（PAWP）：用Swan-Ganz导管测定，6-12mmHg,对左心功能的判断较准。

过低表明血容量不足，过高表明肺水肿、左心功能不全

五、临床分度-

皮

分程脉搏血压尿量神志周围循环

度

包

期

度

代轻开始苍SBP正常或稍正常清醒正常

度<=100

偿白，正次/分有提高，DBP升

期常发凉力高，脉压降低。

抑

中苍白发100-SBP90-少尿尚清淡我浅V塌陷,

制

度冷脉压充盈

期120次/70mmHg漠CAP

分，下降延迟

少

著苍

显

尿昏迷表浅塌陷

重细速或SBP<70mmHg或V

后

肢

白

，

摸不清或测不到尿充盈

紫CAP

青

襦

一非常迟缓

一

六、治疗

（一）急救：头低脚高位、保持呼吸通畅、建立静脉通道、维持体温（不可加温）、镇痛

（-）病因治疗（时机选择）

1.对于内脏出血、开放性气胸等危机生命的情况，应手术优先

2.对于大面积烧伤等休克晚期，应抗休克优先

3.对于肠穿孔腹膜炎等需要手术才能消除病因的，应两者同时进行

（三）扩容治疗

1.原则：早、快、足；超量补充；先快后满；先晶后胶；先盐后糖；见尿补钾

晶体液：降低血液黏稠度、改善微循环，但循环内停留时间过短、输入过多可致水肿

胶体液：全血最好；低分子右旋糖酢可干扰血型配合和凝血机制（缺点）；羟乙基淀粉可

以堵塞毛细血管漏（优点）

2.疗效判断

2.1血压接近正常，脉压差大于20mmHg

2.2尿量大于30ml/h

上升达

2.3CVP10cmH20

2.4唇红、肢暖、脉有力

（四）血管活性药物

1.血管收缩剂：儿茶酚胺，休克中期使用，神经性休克和过敏性休克有效

2.血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、山蔗若碱，或联合使用去甲肾上腺素、硝普钠，休克

早、晚期使用，低排高阻型感染性休克有效

（五）其他防治

1.酸碱平衡-适量用碱、宁酸勿碱（否则氧离曲线左移，释氧能力下降）；DIC-肝素；感染

性休克-糖皮质激素

2.休克肾：血容量不足禁用血管收缩剂；血容量补足后少尿用血管扩张剂、利尿剂

3.休克肝：高渗葡萄糖、维生素

4.肠菌易位：肠内营养，口服抗生素、生长因子

输血

1.大量输血：一次（或24h内）输血量等于或超过患者总血容量1--1.5倍以上，在l-2h

内输血量相当于患者总血容量的1/2。20分钟内输血速度超1.5ml/Kg.min

2.输血反应（transfusionreaction）：由于输入血液或血液成分，出现与输血目的无关的不

良反应的总称。

3.自体输血：又称自身输血，指采集某一个体的血液或/和血液成分并予以保存，或其处

于出血状态时收集血液并作相应处理，当需要时将这些血液或/和血液成分实施自我回

输的一种输血治疗方法。

4.成分输血：应用经物理方法制备的高纯度、高浓度的血液组份制品治疗疾病的输血措施。

一、基本内容

（-）原则：安全、有效、合理、及时

（二）方法：静脉输血、动脉输血、脐带输血、宫腔内输血

（三）适应症

创伤和出血

烧伤、营养不良、严重感染

严重贫血和血液中毒

凝血功能障碍

（四）禁忌症：充血性心力衰竭、急性肺水肿、恶性高血压、肾功能衰竭

（五）注意事项：交叉配血、严格查对、禁加药物、掌握速度、观察反应、杜绝混用

输血反应

原因表现预防处理

发致热原；多次输血畏寒、高热；头痛、恶输血器具消毒；多次输血减慢或暂停输

热的免疫反应；用具心、呕吐、皮肤潮红或产妇输成分血（无白细血；对症（阿司

反不洁；保养液不纯胞、血小板）匹林、吗啡）

应

变变态体质的病人皮肤搔痒、等麻疹；血献血者少进食；受血者事减慢或暂停输

态管神经性水肿、支气管先注射异丙嗪或地塞米血；对症（抗组

反多次输血痉挛；休克松胺、麻黄碱、氢

应化可的松）

溶头痛、心前区紧迫感、严格血型鉴定停止输血；抗休

血血型不合腰背剧痛;寒战、高热、严格交叉配血克；碱化血液，

反血液不适配恶心、呕吐；大汗、面严格检查血液质量保肾

应血液污染色苍白、呼吸急促；休严格查对制度

克

细发热、头痛、寒战严格无菌操作停止输血；抗休

菌G菌污染菌血症克；抗感染；利

污休克严格检查血液质量尿、抗酸、降温

染

失血量

⑴红细胞压积（HCT）法正常男性40〜50%女性37〜48%

原测得HCT一失血后HCT

失血量=--------------------------X体重（Kg）X7%

原测得HCT

⑵重法（1g按1ml计）：用纱布揩净全部失血，称重，减法

保存

Redbloodcells:溶血、每天1%的损耗

Whitebloodcells:最多保存5天，其中多核白细胞死亡最快，淋巴次之，单

核最后

Platelets：24小时就开始亏损

自体输血

血红蛋白V100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

每次采血不超过500ml,两次采血间隔不少于3天。

适应症禁忌症

预存式自身输血择期手术；稀有血型人员严重心、肝、肺、肾疾病

从事风险工作人员；宗教信仰人员感染；严重献血反应史

稀释式自身输血Hb>100g/L或HCT>30%,预计术严重心、肺、肝、肾疾病

（Hb60g/L或Het20%）中出血量超过600ml感染；凝血机能障碍

回收式自身输血各类出血较多手术血液中混有脓液、胆汁、羊水、

术后出血肠内容物、癌细胞：各类感染

新鲜冰冻血浆（FFP）：含有全部凝血因子。血浆蛋白为6~8g/%;纤维蛋白原0.2~0.4g%;其他

凝血因子0.7-1单位/ml规格

普通冰冻血浆（FP）：

FFP保存一年后即为普通冰冻血浆,-20℃以下四年

作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。作用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如II、

VII、IX、X因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失要求与受血

者AB。血型相同

浓缩红细胞（CRC）：每袋含200ml全血中全部RBC,总量110ml〜120ml,红细胞压积0.7-0.8,

洗涤红细胞（WRC）：400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗

涤3~4次，最后加150ml生理盐水悬浮。适用于对血浆和白细胞过敏者。

血液代用品

几种常用的代血浆：电解质平衡盐溶液；右旋酷酢；羟乙基淀粉；明胶

血型

红细胞抗原血清抗体

AA抗B

BB抗A

0（输血）无抗A及B

AB（受血）A及B无

红细胞凝集实验

用标准抗体用红细胞检查

抗A抗BA细胞B细胞

。型一—++

A型+——+

B型—++—

AB型++——

大量输血

1.心律紊乱2低血钙3高血钾4酸碱失衡5出血倾向6氨中毒7肺梗死8体温过低9

传播疾病

麻醉与心肺脑复苏

一、全身麻醉（GeneralAnesthesia）

1、概念：通常将由药物引起的暂时性、可逆性意识和感觉消失状态称为全身麻醉（简

称全麻）。

2、最低肺泡气有效浓度（MAC）：指50%的病人对切开皮肤时的刺激无肢体活动时，吸

入该麻醉药的肺泡内浓度，反应麻醉药的效能。

3、常用静脉麻醉药

硫喷妥钠（Thiopental）：催眠作用强，诱导快，无镇痛作用。临床常用于短小手术

或作为吸入麻醉的诱导剂。

氯胺酮（Ketamine）：

•该药选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮层系统，使中脑和皮层的

联系通路受阻，而达到镇痛目的；同时可兴奋延髓和边缘系统，故又

称分离麻醉。

•适用于烧伤病人切痂术和体表短小手术的麻醉。

丙泊酚（Propofol）：特别适用于门诊短小手术和内窥镜检查、治疗的麻醉，亦

常用于ICU的镇静。

二、局部麻醉（RegionalAnesthesia）

1、概念：在病人神志清醒状态下，将局麻药注射到局部和外周神经周围，使神经冲动的

传导受到阻断，从而产生局部的感觉缺失、肌肉麻痹状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任

何组织伤害。

2、药：短效-普鲁卡因；中效-利多卡因（最常用）；长效-布比卡因

3、方法：表面麻醉；局部浸润；区域阻滞；神经阻滞麻醉

椎管内麻醉（IntravertebralAnesthesia）：应用脊椎穿刺的方法，将局麻药注入椎管内，

使之与神经根接触，以阻滞其传导作用，称为椎管内麻醉。

蛛网膜下腔阻滞麻醉（SubarachnoidAnesthesia）,即腰麻

硬膜外阻滞麻醉（EpiduralAnesthesia）

三、麻醉的基本监测

包括：（1）心电图监测；（2）无创动脉压监测；（3）脉搏血氧饱和度监测；（4）呼气

末二氧化碳监测；（5）体温监测等

四、晚期癌痛的治疗

"三阶梯"治疗方案:

第一阶梯：轻度癌痛，用非阿片类镇痛药（非将体止痛药）。

第二阶梯：中等癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，用弱阿片类药如可待因。

第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，用阿片类镇痛药如吗啡。

三阶梯药物治疗原则是:

①不是按需给药；

②口服给药；

③按时给药；

④个体化及辅助用药。

五、心肺脑复苏(CPCR)

1、心跳骤停(cardiacarrest)：心跳停搏指心脏泵血功能的丧失可以出现在疾病末期或严

重损伤导致患者死亡时，也可以“意外地”突然发生，后者称为心跳骤停。

2、心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):狭义地说，指包括胸外按压和救生呼吸

在内的最基本的生命支持技术，而广义地讲，是指研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的

病理生理变化规律、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等内容的一门科学。

3、心跳呼吸骤停的识别

呼吸停搏

紫组

看不到胸廓起伏

探不到鼻腔和/或口腔的气息

心跳骤停

意识突然丧失，伴全身抽搐

心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出

叹息样呼吸，间断呼吸，紫细

心脏停搏的心电图表现

室颤或无脉室速

无脉性电活动

心电停止

4、高质量胸外按压是心肺复苏成功的基石

新的复苏动作顺序：C-A-B

按压深度：成人至少5CM,婴幼儿至少达到胸廓前后径的1/3

按压频率：100-120/min

保证胸廓充分回弹，避免按压滞留

辅助通气：没有人工气道：按压通气比例30:2

建立人工气道：8-10分/次，不间断按压

按压疲劳：适时轮换按压人员，2分钟一次为宜，5秒钟内完成轮换

尽量减少按压中断

胸外按压质量的生理学评估：有创动脉压：舒张压＞25mmHg

呼气末二氧化碳分压：呼气末二氧化碳分压＞20mmHg

5、脑复苏(CerebralResuscitation)

心肺复苏是脑复苏的先决条件，而脑复苏是复苏术的最终目标。只有脑功能的最终

恢复，才能称为完全复苏。

围手术期处理

围术期(Perioperativeperiod)：从确定手术治疗起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止

的一段时间。包括术前准备期，手术过程和术后恢复期。

一、术前准备

•手术分类：择期手术：胃大部切除术等。

限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。

急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术

•生理准备

1.适应性锻炼：床上排便、咳嗽可痰方法、术前1-2周禁止吸烟

2.胃肠道准备：中小手术必需在术前8r2小时禁食，术前4~6小时禁饮,以防麻醉和手

术过程中发生呕吐而误吸入肺。

胃肠道的较大手术，术前1~2天开始改成流质饮食。有幽门梗阻者，术前三天每晚洗

胃，限制饮食。

3.术前用药：应预防性使用抗菌素,以减少术后切口感染

原贝!I：

•用在细菌种植之前

•应用时间要短

•不能代替无菌术

4.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

5.需要注射阿托品或东葭若碱原因减少呼吸道分泌物

二、术后处理

（-）一般处理

（-）体位

全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。以防误吸。

腰麻术后:应去枕平卧6-8小时，以减少头痛。

硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。

颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位，可减轻脑水肿的发生。

颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹

腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生.

脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或俯卧位。

四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。

休克及部分肾脏手术后要求平卧位。

（三）术后的早期活动

•有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；

•促进血液循环，防止静脉血栓；

•促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；

•促进膀胱功能恢复，解除尿潴留。

（四）饮食的管理

胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2~3天,待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。

（五）引流管

•导尿管：拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。

•胃肠减压管：上腹部手术前常规放置胃肠减压管，并需保留一段时间。留管期间应

保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其

性质有无异常。

留管时间在非胃肠道的手术为24—48小时，胃肠道手术则3—7天不等，待病人能

自行排气或已大便时即可拔出。胃管拔除指征：肛门排气、肠鸣音恢复、胃肠引流

逐渐减少、夹管后无恶心呕吐腹胀。

（六）切口与缝线

拆线的时间:

•头面颈4-5天；

•下腹部、会阴6~7天；

•胸部、上腹部、臀部切口7—9天；

•四肢、腰背部切口需10—12天；

•减张缝线不少于14天。

•可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎1—2天。

•切口一旦发生感染，拆线应提前。

三、术后并发症

（一）术后出血

术后24小时内（称为原发性出血）

术后7-10天左右（称为继发性出血）

（~）呼吸系统并发症：肺不张、肺炎

（三）泌尿系统并发症

1.尿潴留：坐位或站立排尿、导尿；低位尿路感染是最常见的院内感染

2.尿路感染：缩短留置导尿管时间，足量补液饮水，针对性抗生素使用

（四）切口裂开

（五）切口感染

•由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正

常，不需特殊处理。

•预防：无菌原则；冲洗污染伤口；注意止血、缝合；必要的引流；合理使用抗生素；

纠正贫血、低蛋白

•脓肿形成应及时引流

•深部感染常引起腹腔脓肿和腹膜炎

（六）下肢深静脉血栓（DVT）：表现为疼痛、肿胀、浅静脉曲张、栓子脱落

（七）急性胃扩张

四.营养

完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）：经静脉途径提供机体代谢所需要

的全部营养物质。

适应症：①营养不良；②胃肠道功能障碍：③应激、高消耗状态；④创伤、灼伤、

围手术期；⑤不能正常饮食超过5〜7d；⑥低体重新生儿、早产儿。

多器官功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome）

一、概述：

多器官功能障碍综合征（MODS）:指严重创伤、感染、休克、病理产科等原发病发病24h

后，同时或序贯发生两个或两个以上器官功能失常以至衰竭的临床综合征。

不包括：

♦一些慢性病终末期出现的器官功能衰竭

♦一些在病因学上互不相干的疾病，虽然同时衰竭，并涉及多个器官。

全身炎症反应综合征（SIRS）：是机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，表现为播

散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症

SIRS是MODS的必经之路MODS是SIRS的发展结果

MODS是动态过程!!!

二、病因：

严重创伤（休克，感染），严重急腹症（SAP）CPCR之后

三、发病机制：

MODS有进展性：最先是肺脏，然后是肾脏，然后是肝脏和胃肠道，出现心脑功能障碍多

是晚期，DIC、代谢和免疫功能障碍，也提示预后不良

SIRSVSCARS：SIRS亢进时抗炎治疗有利，CARS亢进时抗炎治疗有害无利，都亢进时为

MARS（混合型抗炎反应综合症）

四、MODS的三个阶段：局限性炎症反应期

有限全身炎症反应期

失控性全身炎症反应期

诊断标准：

系统参数W分

01234

呼吸P(02)/FI(02)率>330226~300151~22576~150<75

肾血浆肌肝^130101^200201~350351"500>500

mol/L)

肝血浆胆红素近2321*6061~120121~240>240

mol/L)

心血管PAR**<13.010.015.「20.020.「30.0>30.0

血液血小板计数>12081~1205广8。21~50<20

神经Glasgow评分1513~1410~127~9W6

五、预防和治疗：

积极治疗原发病

防治感染

加强器官功能监测

早期器官功能保护和支持

代谢支持

免疫调理

创伤

1.多发伤（multipleinjuries）：同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创

伤，且至少有一处损伤是危及生命的。

2.多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。（小肠多处穿孔）

3.联合伤（unitedinjuries）：同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，常见的

有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。

4.合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。（肝破裂合并

脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤）

5.复合伤（combinedinjuries）：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。

（原子弹爆炸）

6.挤压综合征：四肢或躯干肌肉丰富部位的软组织受重物长时间（6-8h）压榨所造成的严

重组织损伤为挤压伤；若合并出现急性肾衰（肌红蛋白尿和高血钾）即挤压伤综合征。

一、分类

（-）按有无伤口：闭合伤、开放伤

（-）按部位：颅脑伤（死亡率高）、胸腹背伤（漏诊率高）、脊柱骨盆伤（致残率高）、四肢

伤（发病率高）

（三）按原因：刺伤、火器伤、挤压伤、钝挫伤、烧冻伤、玻璃碎片伤

（四）按伤道形态：贯通伤、盲管伤、切线伤、反跳伤

（五）按有无穿透体腔：穿透伤、非穿透伤

二、修复

（-）愈合过程：纤维蛋白充填、细胞增生（6h即可发生）、组织塑形

（-）愈合分期

1.一期愈合：损伤小，创缘整齐；无感染，对合良好；间隙小，瘢痕小，愈合后功能好。

修复以本来细胞为主

2.二期愈合：损伤较大，创缘不齐；有感染；肉芽组织生长填平，瘢痕大，愈后功能不良。

修复以纤维组织为主

3.三期愈合：二期愈合基础上，多次换药；清洁伤口，延期缝合；战伤多见

（三）影像因素：血液循环、软组织损伤、感染与异物、伤处固定、伤口处理；年龄、营养等

三、局部的临床表现：疼痛、肿胀、皮下淤血、伤口出血、感染、功能障碍

四、挤压伤和挤压伤综合症（crushinjuryandcrushsyndrome）

1、挤压伤［crushinjury）

四肢或躯干肌肉丰富部位的软组织，受重物长时间（6-8h）压榨所造成的严重组织损伤

2、挤压综合征乂crushsyndrome）

挤压伤+急性肾功能衰竭（肌红蛋白尿和高血钾）

筋膜间隙综合征：挤压伤后

急性动脉栓塞后再灌注损伤

深静脉血栓股青肿

3、临床表现及诊断:有挤压伤病史，尿改变：量少，少尿（＜400ml/24h）,或无尿（＜

100ml/24h）色深酱油色或红棕色，出现肌红蛋白尿及管型尿

4、实验室检查：肌酸激酶及同工酶个、血钾个血Cr和BUN个

5、治疗：（一）局部处理

筋膜切开减张术

（二）少、无尿期的治疗

血液透析

（三）多尿期的处理

水平衡电解质平衡

（四）其它治疗防治感染加强营养抗利尿激素

四、开放伤处理

（一）头部伤口：禁止堵塞耳道和鼻孔，以防颅内感染及颅内压力增高

（-）手指离断伤：将装有离断手指的塑料袋或小瓶放入装有冰块的容器内

（三）腹部内脏脱出：不要将脱出物送回腹腔

外科监测

一、分类

无创检测：优点：无创、无痛，并发症极少

缺点：有局限性，易受干扰

优创检测：优点：较精准，可持续性监测

缺点：有创、有痛、有并发症

二、麻醉的基本监测：心电图监测、无创动脉压监测、脉搏血氧饱和度监测、呼气、二

氧化碳监测、体温监测

三、血流动力学

（一）动脉压监测：

1.间接测量法：袖套法（听诊法、多普勒探头、触诊法）、振荡技术；

1）袖套法：

柯氏音间区：袖套部分压迫动脉f-涡流f